Hurray

פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/אובדנות.md

@@ -0,0 +1,134 @@
+---
+title: אובדנות
+description: 
+published: true
+date: 2024-03-10T12:30:19.183Z
+tags: פסיכולוגיה, סמסטר א, פסיכולוגיה אבנורמלית, שנה ב, אובדנות, פסיכופתלוגיה
+editor: markdown
+dateCreated: 2024-02-25T13:11:53.258Z
+---
+
+בניגוד למה שחושבים, שיח על אובדנות אינו מעורר נטייה לאובדנות - אנשים אובדניים הם אובדניים בלי קשר, והשיח לא מהווה גורם סיכון. מעבר לכך, חשוב להבין שהאובדנות אינה תוצאה ישירה של אירועים קשים, אלא סוג של הפרעה פסיכופתולוגית - לרוב, אנשים מתמודדים עם אירועים קשים מאוד מבלי להגיע לכדי אובדנות.
+
+
+הרבה אנשים מפורסמים ([סנקה!](https://www.historytoday.com/archive/foundations/death-seneca) אוי לא!) סיימו את חייהם באובדנות. סביב השיח על אובדנות יש את שאלת היסוד - האם לאדם יש זכות לקחת את חייו?
+לאור שאלה זו חשוב להבין - ב95% מהמקרים, התאבדות היא תוצאה של מצב פסיכופתולוגי - ולא כתוצאה של החלטה רציונליות. זו הסיבה שאנו מנסים למנוע מאנשים לקחת את חייהם. רובם המוחלט של שורדי ניסיון התאבדות מעידים אחר כך כי הם שמחים שניצלו. 
+
+ברוב התרבויות, ההתאבדות נחשבת כחטא, אך יש תנועות המנסות לשנות זאת.
+
+בארה"ב, 1 מ10,000 איש מתאבדים - אך סביר מאוד להניח שזו הערכת חסר - לאור נסיבות מטושטשות, או בושה של המשפחה. זוהי הסיבה ה8-~9 הכי נפוצה למוות בעולם. יותר גברים מתאבדים מנשים, פי כמה - גם בעקבות גישה טובה יותר לנשק חם, וגם בעקבות נורמות חברתיות. בישראל הנתונים נמוכים בהרבה - 1 מ10,000 גברים, 1 מ40,000 נשים. ההתאבדות גובה את חייהם של כ450 ישראלים בשנה. גם המספרים האלו נמוכים כנראה מהמספרים האמיתיים - ההערכה היא שהמספרים האמיתיים גבוהים פי 2-4. 
+
+# ניסיונות אובדנות
+ישנם גם הרבה ניסיונות התאבדות - ב2014 בלבד נרשמו בישראל 6,488 ניסיונות במחלקות לרפואה דחופה בבתי החולים. אלו כנראה גם הערכות חסר - הרבה מהניסיונות משתבשים ומטויחים מבלי שאיש יודע.
+
+ההתאבדות נפוצה בהרבה בקרב צעירים - לרוב בגילאי ה20 המוקדמים עד 44 בערך, והגיל הולך ויורד - כיום סביב ה18-24, והמספר בעלייה מתמדת. בקרב הצעירים בישראל, 17% מכלל מקרי המוות היו התאבדות - אחת הסיבות הנפוצות בגילאים אלה. עלייה באובדנות קשורה בעלייה בחשיפה למידה, שימוש בסמים, גישה לנשק. ישנה גם תופעה של הדבקה (contagion) - דיווח על מקרי התאבדות, במיוחד של מפורסמים, גוררים התאבדויות נוספות - לכן יש קווים מנחים לפי חוק כיצד לסקר אובדנות[^1].
+
+# התאבדות בפועל
+בתקופות של עלייה באובדנות נשאלת השאלה - מה השתנה?
+
+- חשיפה לאינטרנט - בעקבות בריונות, בריתות עם זרים וכדומה[^2]
+- עוד דברים
+
+שיטת ההתאבדות הנפוצה בישראל היא תלייה\חנק, ואחריה קפיצה, שימוש בנשק והרעלה. חיתוך ורידים לרוב לא נחשב, משום שהוא גם אקט של פגיעה עצמית, ודורש מיומנות מסוימת בכדי להתאבד ככה.
+
+בגיל מתקדם ישנה עלייה באובדנות - בעקבות עלייה בבדידות, באובדן ובכבוד העצמי. בחברות של כבוד עצמי וסטטוס, האובדנות בגילאים אלו עולה, לעומת חברות בהן המבוגרים מעורבים יותר בחיי היומיום שם יש ירידה.
+
+> **50-90% מההתאבדויות מתבצעות תוך כדי תקופה דיכאונית או ביציאה ממנה.**
+{.is-warning}
+
+כ15% מהסובלים מדיכאון כרוני מתאבדים. ישנו קשר גם עם שאר הפרעות - עם PTSD, פסיכוזה, OCD, שימוש בחומרים, הפרעת אישיות גובליםת, אנורקסיה, נרוזה ועוד.
+
+ההערכה היא ש90% מהמתאבדים או מהמנסים להתאבד לוקים בהפרעה פסיכופתולוגית כלשהי. 
+
+# התאבדות ומגדר
+נשים מנסות להתאבד פי 3 יותר מגברים - בעקבות שיעורי דיכאון גבוהים יותר, וחוסר תקווה - אך רוב המתאבדים הם גברים - הם מצליחים פי 4[^3].
+
+
+# קבוצות בסיכון גבוה
+
+- רווקים, גרושים, פרודים, אלמנים
+
+- בני נוער
+
+- גיל הזהב
+
+- מבודדים חברתית
+
+- עולים חדשים ומהגרים
+
+- להט"בקים (עקב בריונות והיעדר תמיכה, לא מהמאפיינים שלהם)
+
+- רפואים, פסיכיאטרים, פסיכולוגים, רופאי שיניים[^4], שוטרים, עורכי דין
+
+
+
+# הנותרים מאחור
+ההשלכות קשות - המתאבדים מותירים מאחור בממוצע 6 קרובי משפחה. 1 מ62 מושפע ישירות מהתאבדות - מה שמתבטא באשם, בלבול, סטיגמה המובילה להיעדר תמיכה. 
+
+# מדוע אנשים מתאבדים?
+
+- כאב בלתי נסבל (Shneidman)
+
+- אובדן או צורך בסיסי בלתי נענה (אהבה, פרסום, ממון, שמו הטוב, עצמאות, בריאות)
+
+- אובדן משמעות\חלום
+
+- אירוע מזעזע (אובדן אדם משמעותי - בן\בת זוג, ילד...)
+
+האובדנות משוערות כחציית הסבל לרף הבלתי נסבל - ברגע שנכבה הגרעין האחרון של תקווה (Shneidman). משערים כי היא נובעת מאובדן צורך או היבט בסיסי של האדם, כמו חלום או משמעות.
+
+# תיאוריות בתחום האובדנות
+תחום האובדנות נחקר מאוד - בשל החשיבות, העניין, וחוסר הזמינות של המתאבדים (לא בדיוק אפשר לשאול אותם). הרבה מהנותרים מאחור מופתעים מהאובדנות, שנוחתת עליהם כרעם ביום בהיר - *ידעתי שזה גרוע אבל לא כל כך גרוע*, וכדומה. מהפתאומיות של אובדנות קשה מאוד למנוע אותה, ולכן תיאוריות שונות מנסות לגשר על הפער הזה - בין המחשבות על המוות והתלונות, שנפוצות בקרב כולם, להתאבדות בפועל - שנדירה בהרבה. 
+
+לעומת שניידמן, אורבך ועמ' סבורים כי האובדנות אינה תוצאה של כמות הכאב אלא הדרך בה מווסתים אותו, בעזרת מושג העצמי והערך העצמי (self-concept). הרי קשה מאוד לכמת כאב, בוודאי לרמה שיחצה סף מסוים. אבל מהו מושג העצמי? זהו מושג מורכב ומבני. הזהות שלנו מורכבת רכיבים רבים - התפקידים שלנו בחיים (אח, חבר, עובד...), היכולות שלנו, התכונות שלנו, ועוד היבטים רבים שכאלה, ששזורים אחד בשני. פגיעה באחד המרכיבים האלה היא קשה, אבל אם הזהות שלך מספיק מורכבת - משהו אחר יתפוס את המקום, והאדם יתאושש. מנגד, אם הזהות שלך בעיני רוחך פחות מורכבת - למשל, אתה תופס את עצמך בעיקר כבעל-עסק, פגיעה באחד ההיבטים האלה תרסק את הזהות העצמית - אם אתה בעל עסק והעסק שלך קורס, מה נשאר? כמות פחותה של היבטים תוביל למשקל גדול יותר על כל היבט.
+
+בעיניי אורבך, הקישור בין ההיבטים השונים הוא הגורם המגן. אם אתה תופס את עצמך כבעל יכולת משום שיש לך מקצוע, ויכולת מסוימת, ומערכות יחסים מסוימות, אובדן של אחד מההיבטים האלה לא ירסק את תפיסת העצמי שלך כבעל יכולת. אם אתה שקוע כל כולך בקריירה, אובדן מקום העבודה יהווה פגיעה אנושה בתפיסת העצמי שלך כבעל יכולת, ולערך העצמי שלך.
+
+מרחיב על כך תומס ג'וינר[^40], בתיאוריית הערכת האובדנות שלו. איך אנחנו יודעים שאדם שרוי בסכנה אובדנית? ישנם כמה גורמים:
+
+1. פגיעות - האם האדם ניסה להתאבד בעבר? האם הוא מאוכלוסייה פגיעה? סובל מדיכאון או הפרעה אחרת?
+
+> זהו עיקרון מפתח בפסיכולוגיה: התנהגות עבר היא מנבא מאוד, מאוד חזק.
+{.is-warning}
+
+2. גורמי דחק\לחץ - כשלונות, מצוקה חמורה, שינוי שלילי משמעותי
+
+3. ממשות - האם המחשבות האובדניות תכופות? האם יש תוכנית? אמצעים קטלניים? האם יש צעדים מקדימים? גורם מונע?
+
+
+# פגיעה עצמית
+לא כל אדם שפוגע בעצמו הוא בעל כוונה קטלנית.
+
+ישנה גם **פגיעה עצמית** -  כאמצעי למטרה מסוימת - כמו להעביר לסביבה מסר, או לשם השחתה עצמית. 
+
+ב90% מהמקרים[^41], פגיעה עצמית היא באמצעות בליעת כמות גדולה של כדורים. זהו מעשה פומבי ובאופן יחסי לא קטלני[^43] - ולכן יש סיכוי גבוה שימצאו את האדם ויעזרו לו[^42]. אלו שפוגעים בעצמם כתקשורת לסביבה מעדיפים את האמצעי הזה מהסיבה הזו.
+
+פגיעה עצמית היא גם, כמובן, מנבא לאובדנות - גם פגיעה עצמית בכוונה לא קטלנית מנבאת ניסיון קטלני. 
+
+המטרה בפגיעה עצמית, באופן מאוד עקום, היא לעיתים להגברת קשר - לשם הכרה בכאב, או סיום, או קריאה לעזרה מצד הסביבה. זוהי התנייה רבת עוצמה, משום שהאמצעי הזה לרוב עובד - רצית תשומת לב, והנה - קיבלת. ההתנייה הזו יוצרת בעיה בטיפול, משום שזה חיזוק חיובי. הטיפול כיום נסוב סביב DBT - Dialectical Behaviour Therapy - שמנסה לנתק את הקשר הזה בין הפעולה לחיזוק. הטיפול דורש מהמטופלים, למשל, להצהיר על כל ניסיון פגיעה עצמית, ואם ישנו כזה - הוא יתמקד אך ורק בו ובניסיון למנוע אותו עד שייפתר; הוא מנסה להתייחס למצוקה באופן אמפתי, ולמנוע בפועל את הניסיון, לגמרי במנותק - כדי לא לחזק את הקשר בין הרגש למעשה. 
+
+מטרה נוספת לפגיעה עצמית היא השחתה עצמית - פגיעה לא לשם תשומת לב, אלא לשם השחתת הגוף כאמצעי לויסות כאב נפשי. הפגיעה לרוב תהיה במקום נסתר, ובצורה עדינה יותר - כדי להסתיר מהסביבה. הפגיעה לשם השחתה עצמית היא עניין פרטי לגמרי.
+
+> המלצה: *חיים קטנים* - ספר קריאה (קשה), שקשור בפגיעה עצמית.
+{.success}
+
+לרוב, מהלך השחתה עצמית מתחיל מאירוע שלילי, ממשיך לתקופה דיסאסוציאטיבית (קהות רגשית, ניתוק מהעצמי, תחושה של צופה מבחוץ), פגיעה עצמית - ותחושת הקלה או אפילו התרוממות רוח (*זה עוזר לי להרגיש*, *הכל נעשה ממוקד, עוצמתי, חי*).
+
+ההשחתה העצמית עוזרת לשבור את הנתק מהמציאות, ולצמצם את הכאב הנפשי - שקשה לאבחן ולתמלל - לכאב גופני נשלט, פשוט ומאשרר. 
+זוהי התנהגות שמתקבעת כחיזוק שלילי שקשה להכחיד, ושנוטה להחמיר - כי סף הכאב עולה. עם הזמן, הפגיעה העצמית מובילה להתמכרות, להקצנה - עד כדי סיכון של ממש.
+
+
+
+
+[^40]: טל ממליצה בחום - היא אומרת שהכתיבה ברורה והכלים רבי ערך.
+[^41]: נפוץ במיוחד בקרב נערות מתבגרות.
+[^42]: אם הניסיון מגיע לכדי מיון, הוא נספר ברשויות כניסיון התאבדות.
+[^43]: אם כי כרוך בנזק אדיר לבריאות.
+
+[^2]: ר' [מם](https://knowyourmeme.com/memes/tyler-the-creators-cyber-bullying-tweet)
+
+[^1]: למשל, תחקיר של אילנה דיין הראה כי סביב הפרומו של סיקורי התאבדות עלה שיעור המתאבדים, הרבה יותר מאשר לעומת התוכנית עצמה.
+
+[^3]: אחד ההסברים הוא שגברים "יותר אינסטרומנטליים", אבל אני לא מקבל את זה שרירותית.
+
+[^4]: "האוכלוסייה הכי מתאבדת שיש", אומרת טל

פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/אישיות.md

@@ -0,0 +1,156 @@
+---
+title: הפרעות אישיות
+description: 
+published: true
+date: 2024-03-10T13:30:59.912Z
+tags: 
+editor: markdown
+dateCreated: 2024-03-10T12:17:31.444Z
+---
+
+הפרעות אישיות הן תכונות אישיות שגולשות לכדי הפרעה. אז מתי נגדיר תכונת אישיות כ*הפרעה*? מה היא תכונת אישיות בכלל?
+
+# תכונות אישיות
+[תכונות אישיות](/פסיכולוגיה/מבוא/אישיות) הן דפוסים קבועים של אופן החוויה הרגשית והתפיסה את העצמי והסביבה, ואופן ההתקשרות עמם; דפוסים אלו באים לידי ביטוי בטווח רחב של הקשרים חברתיים ואישיים.
+לתכונות אישיות יש השלכות קוגניטיביות, התנהגותיות ורגשיות.
+
+כיום בעולם הפסיכולוגיה נהוג יותר להתייחס ל*מצבי העצמי* - מעין תנאי התנהגות כאלה (אם יקרה ככה, אעשה כזה וכזה), אבל לרוב ישנם דפוסים שחוזרים על עצמם - כמו נטייה להתנתק, להתעצבן, אופטימיות או פסימיות, שהן תכונות האישיות.
+
+
+# הפרעות אישיות
+תכונת אישיות תסווג כהפרעה כשהיא:
+
+- לא גמישה
+- לא מסתגלת
+- פוגעת בתפקוד
+- גורמת למצוקה משמעותית
+
+בניגוד למצבי רוח, הפרעת אישיות היא דבר יציב וממושך, ולרוב מתגלה כבר בבגרות הצעירה - ונוכחת קודם לכן, במיוחד בגיל ההתבגרות. הDSM מחלק את הפרעות האישיות לשלוש מצבורים הנגזרים ממימדי אישיות בסיסיים:
+
+- מצבור A - מוזרות
+לרבות הפרעת אישיות פרנואידית, סכיזואידית, או סכיזופאטאלית
+
+- מצבור B - דרמטיות-רגשיות
+לרבות הפרעת אישיות גבולית, אנטי-חברתית, היסטריונית ונרקיסיטית
+
+- מצבור C - הפרעות אישיות חרדתיות
+לרבות הפרעת אישיות נמנעת, תלותית ואובססיבית-כפייתנית[^1]
+
+# אטיולוגיה
+## המודל הטיפוסי-התפתחותי
+הסברה היום היא שהפרעות אישיות קשורות בסביבה ובהורות לא מיטבית, המשחקות על נטייה מולדת. בתמצית, הפרעת אישיות קשורה [בטיב-התאמה]() לא טוב - חוסר התאמה בין צורכי הילד ליכולת ההורה. התפיסה הזו מבוססת על המודל הטיפוסי-התנהגותי של ג'ונסות, ועל גישת יחסי האובייקט של מרגרט מאהלר. כל טיפוס אישיות הוא תוצאה של עניין בסיסי קיומי מסוים שהיה בעל חשיבות מיוחדת בשלב מסוים של ההתפתחות -ה'משימה' של התינוק בכל שלב (כמו ביטחון, או סקרנות, וכדומה). כל דפוס התנהגות שנרכש נובע מהיותו פתרון של הפעוט לתסכולים מסוימים שנחוו בשלב התפתחותי מסוים (למשל - חוסר בביטחון נענה בהתנתקות רגשית, שמובילה להפרעת אישיות נמנעת).
+
+יישום של התכונות האלה אינו בעיה כשלעצמו, אך כשהוא גולש לדבר נוקשה, שמיושם באופן מקיף, שמוביל לתסכול רב ומתמיד ונעשה קבוע ויציב - ניתן לסווג את הדפוס הזה כהפרעת אישיות.
+
+הפרעת אישיות קשורה בבעיות סביב הצרכים העיקריים:
+
+- צורך להיקשר
+
+- צורך להפרדה עצמית
+מתרחש סביב גיל שנתיים ("Terrible Two"). הפעוט מפגין עצמאות, רצון משלו, זהות עצמאית. מתחיל להתאמן על כישורים שונים. זהו תהליך של התפתחות זהות, תחושה בסיסית של מסוגלות וערך עצמי. ההורה מהוויה "בסיס בטוח" להישען עליו. בתרחיש הטוב ביותר, ההורה מעודד את הדחף לנפרדות ואוטונומיה, לצד הצבת גבולות מתאימים - מה שדורש ויסות גם מההורים עצמם.
+
+- צורך להתבטא
+
+- צורך בקשרים בינאישיים
+
+> יש גם את המזג המולד, שג'ונסון לא מתייחס אליו
+{.is-warning}
+
+### דוגמאות לכשלים קשורים בהפרעות אישיות
+
+הפרעת אישיות סכיזואידית - **גריית יתר** (אור, רעש, מגע, התעללות) או **תת-גרייה** (חוסר עניין, דיכאון הורי, נטישה) המפריעות להתקשרות ראשונית בגיל 0-3 חודשים.
+
+הפרעת אישיות תלותית - יחסי התקשרות לא יציבים המפריעים לקביעות ולעקביות בגיל 4-5 חודשים.
+
+הפרעת אישיות גבולית - הפרעה לצורך הפסיכולוגיה לפתח נפרדות ועצמאות בגיל שנתיים.
+
+[^1]: הכוונה היא *לא* לOCD - שנובעת מחרדה וחוסר שליטה - אלא מצב אישיותי קבוע שבו יש צורך מוגזם בשגרה, חוקים ושליטה.
+
+## הפרעת אישיות גבולית
+הפרעת אישיות גבולית מושפעת מאוד מפוסט-טראומה מורכבת - cPTSD - אירוע טראומטי מתמשך בילדות המורכבת. זוהי הפרעה נפוצה יחסית - ונפוצה באופן דומה בין נשים לגברים, אם כי נשים מגיעות יותר לטיפול. ישנה גם השערה שנשים לוקות יותר בהפרעת אישיות גבולית, וגברים לוקים יותר בהפרעת אישיות אנטי-סוציאלית.
+
+הפרעת אישיות גבולית מאופיינת ב**דפוס עיקש של חוסר יציבות במערכות יחסים, בדימוי עצמי וברגש**. ההפרעה מאופיינת בפזיזות, התקפי זעם וסערות רגשיות עזות. לרוב, ההפרעה תופיע בבגרות הצעירה, ונוכחת מעבר להקשרים רבים - בקרב חברים, בעבודה, בזוגיות, ולא רק בהקשר כזה או אחר. ההפרעה נקשרה לפגיעה עצמית ול[השחתה עצמית](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/אובדנות#השחתה-עצמית).
+
+### חרדת נטישה
+הלוקים בהפרעה זו רגישים מאוד לפרידה - גם עקב נסיבות חיצוניות רגילות - ויפרשנו את הנטישה הנתפסת כפגיעה בעצמי שלהם, שהם "רעםי". ישנו גם קושי גדול להיות לבד, ומאמצים נואשים להימנע מנטישה הקשורים גם בהשחתה עצמית ואפילו אובדנות.
+
+### מערכות יחסים סוערות
+ההפרעה מאופיינת בדפוס של מערכות יחסים סוערות ובלתי-יציבות, שעוברות בין אידיאליזציה של האחר לבין דה-ווליואציה ("כששחור, שחור - כשלבן, לבן"). אנשים נתפסים כטוב מוחלט או כרע מוחלט, והתפיסה הזו מזגזגת לעיתים קרובות ובפתאומיות. אנשים הם מאוד טוב\רעים, כשמשהו נחשב לטוב הוא כל העולם הפנימי - חסרה ראייה מורכבת, במיוחד של העצמי ושל האחר. ישנו פיצול לפי הדרישות של המטפל\הקשר - אני אמיתי ואני מזויף\כוזב, ונוצר מעיין פיצול אישיותי. הטיפול בהפרעה הזו מתאגר במיוחד - המטופלים עוזבים בקושי הראשון ("אתה מטפל נוראי, איך עשית לי את זה"), והטיפול קשה רגשית למטפל - שלעיתים נתפס כאדם רע.
+
+הטיפולים נסובים סביב פיתוח ראייה מורכבת יותר של אחרים ונקודת המבט שלהם (Theory of Mind), וויסות רגשי.
+
+
+### ערך עצמי לא יציב
+לסובלים מהפרעת אישיות יש דימוי עצמי לא יציב - הזהות, הערך העצמי, וה*אני* מזגזגים לעיתים קרובות - בין ערכים שונים, תפיסות שונות, ערך עצמי ("אני אדם טוב\אני אדם רע") וצורך קבוע באשרור מאחרים. 
+
+### פזיזות
+הDSM דורש פזיזות מופרכת בשתי תחומים לפחות. הפזיזות היא מסוכנת, ופוגעת באדם בדרך כלשהי - בזבוזים, שכרות ושימוש בסמים, יחסי מין לא מוגנים, נהיגה פרועה[^2].
+
+### אובדנות
+בין 8-10% מהלוקים בהפרעת אישיות מתאבדים בפועל, ורבים מהם מפגינים התנהגות אובדנית או איומים אובדניים חוזרים. זאת לרוב בעקבות נטישה\דחייה נתפסות במערכות יחסים, שתגרור מצב דיסואצטיבי - מצב של נתק מהמציאות - שהסובלים מההפרעה ערים לו.
+
+### חוסר יציבות רגשית
+תקופות עוצמתיות של רגש חזק - דיספוריה, פאניקה, יאוש - בין כמה שעות ועד כמה ימים. היעדר תקופות של יציבות רגשית, לצד תגובתיות קיצונית ללחצים בינאישיים. הסובלים מההפרעה סובלים גם מריקנות ומשעמום תכופים, מכעס אינטנסיבי ולא מותאם - בייחוד אם אדם נתפס כלא-אמפתי. דמויות מטפלות\בני-בנות זוג נחווים כנוטשים או אפאתיים. לעיתים, אחרי התקפות כאלה, יצופו תחושות עזות של אשמה ובושה. 
+
+### תסמינים פסיכותיים
+מחשבות רדיפה זמנית, תסמינים דיסוציאטיביים - תחושה שרואים הכל "מבחוץ", שצופים במציאות מהצד - שקשורות לחוויות של נטישה\דחייה.
+
+[^2]: שימו לב לדמיון ל[מאניה-דפרסיה]()
+
+### אטיולוגיה
+מונעת בעיקר מסיבות סביבתיות, וניכרת מגיל צעיר - ולא באירוע דרמטי מסוים. ההפרעה קשורה מאוד לטראומה, ובמיוחד טראומה מתמשכת או כזו שהייתה משולבת בתהליך ההתפתחות (complex trauma ע"פ הרמן) - דוגמת התעללות רגשית, פיזית, מינית.
+
+ע"פ המודל הטיפוסי-התנהגותי, ההפרעה היא בהקשר לתהליך העצמאות - Separation-Individuation. הורה בלתי קשוב, חרד, או בלתי אמפתי עלול להגביל ולפגוע בשלב זה. דפוס של אהבה מותנית - שאהבת ההורים קשורה בתנאים מסוימים - משפיע במיוחד, וקשור בתלות שההפרעה מנכיחה בקשרים בינאישיים, וה"עצמי הכוזב".
+
+הגנטיקה משחקת תפקיד חשוב בהפרעה: במיוחד סבב רמות גבוהות של רגש שלילי, קשיים בויסות\יציבות רגשית.
+
+
+### טיפול
+#### פסיכודינמי
+התערבויות שמנסות להוביל את המטופל לאינטגרציה, וניסיון להביא לתיפסת המטפל כאדם שלם.
+
+#### טיפול דיאלקטי התנהגותי
+חוזה טיפולי מאוד ברור - יש מדרג היררכי של חשיבות, במיוחד לאובדנות\פגיעה עצמית: אם הם נוכחים, עוצרים הכל ופותרים את זה. הטיפול שומר גם על המטפלים.
+
+## הפרעת אישיות סכיזואידית
+הפרעה זו כונתה בעבר *אוטיזם ינקותי* (Infantile Autism), בעקבות האדישות שהתינוק מפגין.
+
+כיום אנו יודעים כי יונקים בכלל ותינוקות בפרט מוכוונים מאוד לקשר - ילדים מבדילים בין קול אמם לקול של נשים אחרות כבר בגיל שבוע, ואף יודעים לזהות, למשל, דברים שהוקראו להם בעודם ברחם. בגיל חודש התינוק מבחין בין הבעות פנים ורגשות, ומסגול לחקות אותן. כבר בגיל 3 חודשים, הוא יכול לסגת ולהפגין תגובה שלילית כאשר ההורה מפסיק להיות תגובתי (ניסוי הStill Face).
+
+מכל אלו אנו למדים שתינוק נולד מוכוון כלפי התגובות של הסביבי - במצב תקין, תינוק מפתח קשר סימביוטי בריא ובטוח, והעולם נחווה כמקום חיובי.
+
+שני כשלונות אפשריים בשלב ראשוני זה:
+
+- גריית יתר
+אור בהיר, רעש, עודף מגע, עודף אנשים.
+
+- תת-גרייה
+חוסר עניין, עמימות רגשית, דיכאון אחרי לידה, הזנחה, התעללות או נטישה.
+
+בשני המקרים, הכוונה למצב קבוע ומתמשך - לא לאירועים נקודתיים (לא "לקחתי את הילד לקניון").
+
+התוצאה של הכשלים האלה היא עולם שנתפס כקשה, חודרני וכאוב. הפתרון הסכיזואידי היא נסיגה מהעולם - *turning away*.
+
+### תסמינים
+
+- העידר הנאה ממערכות יחסים
+כולל משפחתיות
+- בחירה מתמדת בפעילויות עצמיות
+
+- היעדר עניין בחוויות מיניות
+- הנאה מעטה, אם בכלל, מפעילויות מאוד מסוימות
+
+
+### רמות תפקוד
+ברמות נמוכות, אנשים ללא קשרים חברתיים, נוטים להקשרים בודדים יותר (משמרות לילה). נוטים לאינטלקטואליזציה ולרוחניות על פני חיים קהילתיים.
+
+### שכיחות
+אנשים סכיזואידים ממעטים להגיע לטיפול, ואם כן - לרוב בהקשר משפחתי\זוגי.
+
+
+## הפרעת אישיות תלותית
+אחרי ההתקשרות הראשונית, יש קושי בעקביות וקביעות הקשר הזה. לעומת הסכיזואיד, שויתר על סיפוק צרכיו על ידי הסביבה, התלותי נאחז בכל הכח בתקווה הזו, גם אל מול אכזבות לפרקים (התקשרות נמנעת מול חרדה-נמנעת). הכשל הזה נוכח במיוחד בגיל 4-5 חודשים.
+
+הסובלים מהפרעה זו חוו את "גן העדן האבוד" - תקופה חיובית ואוהבת - ומאז נותרים ברצייה חזקה אליה. הלוקים בהפרעה זו מאופיינים בתהנהגות תלותית וכנועה, בצורך מתמיד לאשרור, עצות ועזרה, קושי בקבלת החלטות, צורך בלקיחת אחריות על ידי אחרים, צורך מתמיד שאחר יטפל וידאג בי בכל מחיר. במקרי קיצון, האדם התלותי יישאר אפילו בקשר מתעלל - רק שיהיה קשר. 
+
+מהקיצון השני, הפתרון הוא ניתוק מוחלט מהאחרים, ועצמאות קיצונית - סירוב לקבל עזרה ולתת אמון - דפוס שלרוב אינו יעיל לאורך זמן. יש גם אלו הלוקחים את הרגשות האלה למקום של טיפול באחרים - הצורך להיות נחוץ והכרחי, שמהווה מעיין חווית טיפול עקיפה. הבעיה היא שהדפוס הזה עלול להגיע לכדי קיצון, וליפול לדפוס של התקרבנות, דיכאון, ואפילו מחלה.

פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/ביפולרית.md

@@ -0,0 +1,175 @@
+---
+title: הפרעה דו-קוטבית
+description: 
+published: true
+date: 2024-02-25T13:02:30.210Z
+tags: פסיכולוגיה, סמסטר א, פסיכולוגיה אבנורמלית, שנה ב, דיכאון דו-קוטבי, מאניה-דפרסיה, בי-פולרית, דו-קוטבית
+editor: markdown
+dateCreated: 2024-02-18T12:42:37.135Z
+---
+
+> [מצגת](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/abnormal_psychology_3_for_students.pptx) 
+{.is-info}
+
+> [ר' גם - מתוך מבוא לפסיכולוגיה](/פסיכולוגיה/מבוא/אבנורמלית#הפרעה-דו-קוטבית-מאניה-דפרסיה)
+{.success}
+
+**הפרעה בי-פולרית** (לשעבר *מאניה דפרסיה*) היא דיכאון דו-קוטבי, המתאפיין בתנועה בין שני קטבים קיצוניים - [דיכאון](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/דיכאון), ו*מאניה* (בין ש*היפר-מאנית*, או *היפו-מאנית*).
+
+אבחון על הבחנה היפר-מאנית מכונה Bi-Polar I; על הבחנה היפו-מאנית - Bi-Polar II.
+
+לרוב, ישנה היסטוריה של תקופה דיכאנוית אחת לפחות. זו אינה חיונית לאבחנה בסוג I אבל כן בסוג II.
+
+
+# ציקלותימיה
+במצב זה - Cyclothymic disorder -  ישנן סדרה של תקופות היפומאניות ודיכאוניות שאינן עומדות בקריטריונים לתקופה דיכאונית, במשך שנתיים לפחות (שנה אחת אצל מתבגרים). במהלך תקופה זו, האדם סובל מהתסמינים לפחות מחצית מהזמן, ולא חווה חודשיים רצופים ללא תסמינים. הסף הזה נועד כדי לסנן סוגי אישיות - ישנם אנשים שמזגזגים באופן טבעי, אבל ניתן לתת אבחנה רק כשזה חוצה סף מסוים.
+
+
+# תקופה היפר-מאנית
+> המלצה לסרט: *אופטימית זה שם המשחק* - שחושף הפרעה מאנית[^1]
+{.success}
+
+**מאניה** היא תקופה מובחנת של מצב רוח מרומם, נרחב או ידידותי באופן מוגזם או רגזני, אשר הינו תמידי ואבנורמלי - ובמיוחד , **אנרגיה ופעילות מכוונת-מטרה מוגבהים באופן תמידי ואבנורמלי**.
+
+המאניה מאובחנת גם בצורך ורצון מופחתים בשינה - לא שהמטופל אינו יכול לישון, אלא שאינו רוצה. 
+
+התסמינים נוכחים במשך רוב שעות היום במשך לפחות שבוע, כמעט כל יום (אם כי במקרים של אשפוז האבחנה יכולה להינתן קודם).
+
+
+על פניו, המאניה לא נשמעת רעה - אבל מדובר ברמות קיצוניות מאוד: דיבור עם אנשים ברחוב כאילו היו חברים ותיקים, רגזנות מוגזמת, ורמות אנרגיה מופרכות ופרועות. היא מאופיינת גם בשינוי קוגניטיבי מובחן, דוגמת תחושת גדלות, ושינוי ניכר במוטיבציה.
+
+הבעיה היא לא *הכיף*, אלא הפגיעה בשיפוט - וההשלכות[^4].
+
+> אפיזודה מאנית היא לא *high*
+{.is-warning}
+
+[^1]: וגם, טל חושבת, קאניה ווסט.
+
+## קריטריונים
+לפחות 3 תסמינים (4 במקרים דיספורים) לאורך התקופה באופן משמעותי:
+
+- ערך עצמי מנופח
+חוסר הכרה במגבלות שלך.
+
+- ירידה בצורך בשינה - Hypnosomnia
+אנשים במאניה כמעט ולא ישנים - לעיתים הם מסתפקים ב3 שעות בלילה. זהו אחד המנבאים החזקים ביותר לתחילת תקופה דיכאונית. חוסר השינה קשור גם בפסיכוזה. הקשר הזה הוא דו-כיווני - במצבי חסך שינה וג'טלאג, ישנה סכנה מוגברת ליפול למאניה. מנגד, שינה מקלה על התסמינים (גם בדיכאון).
+
+- דיבור-יתר
+חוסר יכולת לשבת בשקט, דיבור בלתי-פוסק[^5], קושי בעיכוב מחשבות שעולות - לרוב מודע. הדיבור לרוב בקול רם, לחוץ\מתוח, מהיר, קשה לקטיעה באופן לא מותאם.
+התוכן מושפע מסוג מצב-הרוח - ברגזנות הוא בוטה, ובאופוריה הוא חיובי ונמרץ.
+
+
+- שטף-רעיונות
+תחושה מודעת של "מחשבות רצות", כמו לצפות ב2-3 תוכניות בו זמנית. לצופה מבחוץ - דיבור מהיר ותחלופה חדה בין נושאים.
+
+- מוסחות
+חוסר יכולת להישאר ממוקד במחשבה\פעולה אחת, וקושי לסנן החןוצה גרייה חיצונית לא-רלוונטית, הקשב מופנה בקלות יתרה מדי לגירויים לא חשובים. ישנו גם קושי בין הבחנה בין עיקר לטפל. המוסחות יכולה להיות מדווחת על ידי האדם עצמו או נצפית על ידי הקלינאי.
+
+> קל לערבב בין התסמינים האלה להפרעת קשב וריכוז - אבל זהו ערבוב מסוכן; טיפול תרופתי לקשב וריכוז עלול להקפיץ מאניה, במיוחד לאור הקושי בשינה שהוא מעורר.
+{.is-warning}
+
+- פעילות יתר או עוררות פסיכומוטורית
+פעילות מוכוונת מטרה שנובעת משטף-רעיונות וגרנדיוזיות. מתבטא לרוב בתחום החברתי, לימודי, בעבודה וביחסי מין. מאופיינת באי-שקט גדול.  
+
+
+- לקיחת חלק בפעילויות מהנות בעלות השלכות פוטנציאליות שליליות
+דוגמת השקעות כספים לא מחושבות, קניות, יחסי-מין פרועים, שתייה, עישון, סמים, נהיגה פרועה. עיקר הקושי הוא בזיהוי ההשלכות השליליות של הפעולות האלה, שמהנות לכולם גם מחוץ להתקף מאני.
+
+> המלצה: *גם כשעיניי פקוחות* של גבריאל בלחסן - אומן מאני שמדבר על החוויה המאנית בטקסטים שלו.
+{.success}
+
+
+
+**וכמובן, שאלו יהוו שינוי לעומת ההתנהגות הקודמת**.
+
+[^4]: באופן טראגי, המטופלים עדיין בעלי בוחן מציאות לפי החוק, ולכן אחראים פלילית למעשים שלהם.
+[^5]: תסמין של מאנים, ו*ילדים בני שש - בדקתי*, אומרת טל.
+
+
+## רגזנות
+מאניה אינה תמיד אופורית; במקרים מסוימים, הרגזנות[^2] היא המאפיין העיקרי.
+הרגזנות מאופיינת בסף תסכול נמוך, לרוב עקב חוסר התאמה בקצב בינם לבין הסביבה[^3].
+
+מאניה ללא אופוריה נקרית מאניה **דיספורית**. 
+
+[^2]: irritability
+[^3]: *רואים את הדמעות בעיניים*, אומרת טל
+
+## תקופה היפו-מאנית
+תקופה היפו-מאנית מאופיינת בתסמינים זהים, מלבד תקופה קצרה יותר לאבחון, ופגיעה אנושה פחות בחיי היומיום.
+
+עדיין מדובר בשינוי בולט מההתנהגות הרגילה - ובעוד שהתקופה קלה יותר, **ההפרעה לאו דווקא קלה יותר**.
+
+
+# יצירתיות ומנהיגות
+תחושת המסוגלות והעוצמה, הפתיחות והמוטיבציה יכולות לסייע בהצלחה - אמנים ופוליטיקאים רבים לוקים, או סוברים שלקו, בהיפו-מאניה (ולעיתים נעלמים אחר כך לתקופת דיכאוניות).
+
+# שכיחות
+
+שכיחות לאורך החיים היא בין אחוז לשלוש אחוז בארה"ב, ובערך כ1.4% בישראל - מתוכם 0.5% מסוג I, ובערך 0.6% מסוג II ו0.3% ציקלותימיה. אולם, ייתכן שמדובר בהערכת חסר - משום שמצב היפומאני קשה מאוד לאבחון, ומשום שייתכן כי הרבה מהמאובחנים בדיכאון מז'ורי לקו באפיזודה מאנית.
+
+היחס בין גברים לנשים הוא בערך 1:1 - תופעה מעניינת.
+
+# מהלך
+לרוב, התקף מתחיל בתקופה מאנית\היפומאנית או דיכואנית - אין חוקיות לגבי הדבר הראשון שהאדם יחווה. בכ2\3 מהמקרים, תקופה מאנית תלווה בדיכאון מיד לפני או מיד אחרי - לעיתים כתוצאה ישירה של ההשלכות של ההתקף המאני. ההתפרצות נוטה להיות פתאומית, לאורך כמה שעות עד כמה ימים, לרוב ללא טריגר מסוים - אנשים מהצד לרוב יזהו מיד שינוי פתאומי באדם.
+
+ההפרעה בדרך כלל פורצת בצעירות - סביב גיל 20 - וב90% מהמקרים, לפני גיל 50. היא נוטה להישנות, וכל תקופה נמשכת כמה ימים עד כמה חודשים, בממוצע כ2-3 חודשים[^4].
+
+בדרך כלל, ישנה החמרה ב10 השנים הראשונות, אך דעיכה ספונטנית אחרי כ20 שנה. אולם, קשה מאוד להחזיר את החיים למסלולם, גם אחרי דעיכת ההפרעה. הפרעה דו-קוטבית אינה מאופיינת בדעיכה קוגניטיבית לאורך זמן, כמו למשל בסכיזופרניה.
+
+## לעומת דיכאון חד-קוטבי
+הקריטריונים לדיכאון מאני דומים מאוד לדיכאון חד קוטבי, אבל הוא נוטה להיות חמור יותר, לעלייה בתיאבון לעומת ירידה, להיפרסומניה לעומת אינסומניה, ויעילות גבוהה יותר של טיפול תרופתי.
+
+
+
+# אטיולוגיה
+תורשה משחקת תפקיד חשוב - הסיכוי בקרב בני משפחה גבוה פי 8-9. תאומים זהים בסיכון של 60% (לעומת 12% בתאומים לא זהים). גנטיקה מסבירה 80-90% מהשונות המוסברת בהתפתחות ההפרעה. דיכאון חד-קוטבי תורשתי יותר מדיכאון חד-קוטבי: מחקרים מראים על סיכון של 72% בקרב תאומים זהים לעומת 40% לדיכאון חד-קוטבי. ישנו גם בסיס גנטי משותף לדיכאון חד-קוטבי ודו-קוטבי - לאנשים עם דיכאון חד-קוטבי יש כנראה קרובי משפחה עם מאניה-דפרסיה, ולהיפך.
+
+גם לבסיס סביבתי יש השפעה - הסיכוי של ילדים מאומצים במשפחה-ביפולרית ללקות בהפרעה גבוה יותר מהאוכלוסיה.
+
+ישנן תיאוריות שקובעות כי מאניה היא המצב הביולוגיה ההפוך לדיכאון - והינה למעשה קושי בויסות מאניה-דיכאון: כל אחד מהמצבים הוא ניסיון לא-מוצלח של המערכת לווסת את המצב השני, ואינו אלא תהליך תיקון-עצמי ביולוגי פגום. ואכן, האפיזודות צמודות זו-לזו במקרים רבים. תיאוריות אחרות שוללות שמדובר במצבים הופכים, אלא בתולדה של שינויים בשלוש מערכות מוחיות שונות:
+
+- חוסר עניין והנאה לעומת עודף חיפוש אחר הנאה - חוסר איזון במערכת התגמול
+- רגישות יתר לכאב ולאירועים שליליים  לעומת תת רגישות להם- חוסר איזון בתהליך מסוים של אינהיביציה (עיכוב) או חוסר אינהיביציה.
+- האטה מוטורית לעומת היפראקטיביות- חוסר איזון במערכת איבוד התנועה.
+
+בכל אחד מאלו, קצה אחד הוא הדיכאון, והשני - הפרעה ביפולרית.
+
+ההסברים האלו מתקשים להתמודד עם אפיזודות מעורבות - אותם מסבירה טוב יותר התיאוריה הפסיכואנליטית.
+
+
+## לעומת סכיזופרניה
+ישנו דימיון תופעתי בין הפרעה ביפולרית וסכיזופרניה - חוסר יציבות במצב הרוח ובפסיכוזה. ישנם השערות היום שההפרעות חולקות בסיס גנטי משותף כלשהו, אך הממצאים לא אחידים - בתחומים כמו עיבוד גלוטומט ובחומר הלבן באיזורים מסוימים במוח[^5].
+
+
+
+## לעומת הפרעת אישיות נרקיסיסטית
+האבחנה המבדלת בין מאניה-דפרסיה להפרעת אישיות נרקסיסטית (NPD) - הדומה למאניה-דפרסיה בתופעות - היא:
+- גרנדיוזיות *קבועה* (לעומת חולפת במאניה)
+- עיסוק בפנטזיות של הצלחה, כוח, יופי, גאונות
+- צורך הערצה, האדרה
+- אמונה במיוחדות העצמי
+- היעדר אמפטיה כלפי האחר
+- כעס ורגזנות תלויי הקשר (לעומת ספונטיים במאניה)
+- חיפוש ערך עצמי על בסיס הישגים
+- שני צדדי המטבע קיימים - הצלחה תציף גרנדיוזיות, וכישלון יביא נפילה
+- הפרעה קבועה לעומת תקופתית
+- ללא פסיכוזה
+- ללא סימפטומיים סומטיים (שינויים מוטוריים, שינויים בשינה)
+- בסיס פסיכולוגי לעומת גנטי (תוצאה של היעדר שיקוף בילדות, חסך הורי)
+
+
+# טיפול
+האטיולוגיה היא בעיקר ביולוגית, ולכן קו הטיפול הראשון הוא תרופתי - באמצעות ליתיום, המוביל לנסיגה מלאה או חלקית ב80% מהמקרים. אך לעיתים התסמינים עמידים, תופעות הלוואי חמורות - בחילה, נזק לכבד, ללב ולכליות - ומנת יתר עלולה להיות קטלנית[^6]. 
+טיפולים חדשים יותר מראים יעילות בינונית טובה, למשל Tegretol, Lamicita, Depakote
+
+כמחצית מהסובלים מצליחים להתאזן ואיכשהו לחיות עם ההרפעה. אך התרופות לא מרפאות את ההפרעה - אלא רק מרככות אותה.
+
+הטיפול העיקרי הוא תרופתי כאמור, אבל ישנם גם היבטים התנהגותיים - כמו יפול במחזוריות היומיום - מעקב וניהול שגרה של סדר יום מאוזן - שינה, אכילה ופעילות מאוזנת. אצל חולים למודי ניסיון, בעת נסיגה, רצוי למנות "בעל ברית" לתקופה הבאה - הסכם בע"פ לפיו אדם נאמן יוכל להטיל הגבלות מוסימות במידה והוא מזהה החמרה. 
+
+[^4]: משך התקופה בכלולתה - לא רק מאניה פעילה - הכוונה למצב שבו האדם במצב לא רגיל.
+[^5]: Lichtenstein et al. 2009 - מחקר משוודיה על 9 מיליון איש.
+[^6]: עם מנת-יתר של ליתיום אפשר להתעבד
+
+# אובדנות
+אנשים הסובלים מההפרעה לוקים בשיעור התאבדות גבוה במיוחד - 15%. לרוב האובדנות היא בשלב המאני, משום שבשלב הדיכאוני המוטיבציה נמוכה מאוד לביצוע. סיום האפיזודה הדיכאונית, כשהמוטיבציה עולה ומצב הרוח ירוד, הוא הזמן המסוכן ביותר, כמו גם בסיום התקף מאני לאור ההרס וההשלכות של התקופה המאנית.

פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/דיכאון.md

@@ -2,13 +2,16 @@
 title: דיכאון חד-קוטבי
 description: 
 published: true
-date: 2024-01-28T13:44:26.767Z
+date: 2024-02-18T12:37:50.635Z
 tags: פסיכולוגיה, סמסטר א, פסיכולוגיה אבנורמלית, שנה ב, דיכאון, דיכאון חד-קוטבי, דיכאון מג'ורי
 editor: markdown
 dateCreated: 2024-01-28T12:21:54.904Z
 ---
 
 # דיכאון חד-קוטבי
+> [מצגת](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/__abnormal_psychology_2a_for_students.pptx)
+{.is-info}
+
 **דיכאון חד-קוטבי** (Unipolar Depression; Major Depressive Disorder) הוא מצב קיצוני של עצב מתמשך.
 
 > **חד-קוטבי** ניצב בניגוד ל**דו-קוטבי** - קרי, מאניה-דפרסיה, או הפרעה דו-קוטבית. **בדיכאון חד-קוטבי אין מצבים מאנים או היפו-מאניים**.
@@ -26,7 +29,7 @@ dateCreated: 2024-01-28T12:21:54.904Z
 
 דיכאון כונה בעבר "הפרעת מצב-רוח", אך המונח הזה מפספס הרבה - דיכאון הוא מצב עמוק שבו אין שמחת-חיים, אין רצון, אין תקווה. אנשים עם דיכאון של ממש לא לוקים רק במצב רוח ירוד, אלא מתקשים לתפקד בכל תחומי החיים. הדיכאון כרוך בסבל רב והשלכות מחיקות לכת, לרבות אובדן עבודה, גירושין, מחלות פיזיות, ואובדנות.
 
-# סימפטומים של אפיזודה דיכאונית
+# תסמינים
 
 > ר' רשימת תסמינים ב[מבוא לפסיכולוגיה](/פסיכולוגיה/מבוא/אבנורמלית#דיכאון-מגורי)
 התסמינים נחלקים לארבע "משפחות"
@@ -67,7 +70,7 @@ dateCreated: 2024-01-28T12:21:54.904Z
 - אירועי חיים שליליים חמורים (אובדן, מחלה, עוני, אובדן, פגיעה מינית)
 - פסימיות (כתכונה אישיותית)
 
-## רווחים בין תקופות דיכאוניות
+## תדירות
 
 לרוב, אנשים שחווים תקופות דיכאוניות חוזרות יסבלו מהן בערך אחת לשנתיים. אולם, ככל שהמטופל חווה יותר תקופות דיכאוניות, הרווחים בין תקופה לתקופה מתקצרים.
 
@@ -90,32 +93,6 @@ dateCreated: 2024-01-28T12:21:54.904Z
 דיכאון ואובדנות קשורים קשר חזק מאוד, שנובע בעיקר מאובדן התקווה.
 
 
-# טיפול
-הטיפול בדיכאון מקצר את משך התקופה הדכאונית הנוכחית וגם דוחה את הופעת התקופה הבאה.
-
-מתוך אינספור טיפולים שנחקרו לדיכאון, הטיפולים הבאים זכו לתמיכה מחקרית:
-
-- CBT (Cognitive Behavior Therapy)
-
-- טיפול דינמי קצר-מועד\ארוך-מועד
-טיפול פסיכודינאמי, בין שלזמן קצר וקצוב ובין שמתמשך
-- IPT (Interpersonal Therapy)
-טיפול העוסק בקשרים חברתיים ומיומנות חברתית
-
-- EFT (Emotional Focus Therapy)
-טיפול ברגש הראשוני מאחורי רגשות שניוניים מזיקים
-
-- [בוננות](/פילוסופיה/בודהיזם), קשיבות (Mindfulness)
-היכולת להיות ערים בקשב פעיל למה שקורה כאן ועכשיו, בהיעדר שיפוטיות.
-
-
-- ACT (Acceptment and Commitment Therapy)
-נגזרת של בוננות - בתמצית, ביטול *המחשבות על מחשבות* - קבלת הרגשות מבלי שיפוט
-
-
-- טיפול תרופתי
-יש הנוטלים נוגדי-דיכאון רק בתקופות דיכאוניות, ויש כאלו הנוטלים אותם באופן קבוע. כנגד נוגדי-דיכאון יש האשמה שקשה מאוד להיגמל מהם, אך נדמה כי זה לא תרחיש טיפוסי.
-
 
 # מציינים
 ישנם אנשים העומדים בתנאים ומראים דפוסי תסמינים מסוימים משמעותיים, כמו:
@@ -166,6 +143,20 @@ dateCreated: 2024-01-28T12:21:54.904Z
 # דיכאון וטכנולוגיה
 מחקרים עכשוויים קושרים בין מדיה חברתית לבין דיכאון.
 
+# דיכאון ונשים
+מחקרים בקהילה (קרי: לא בטיפול) קובעים כי נשים לוקות פי שתיים בדיכאון מגברים. מדוע?
+
+## הסברים ביולוגים
+הרכב אנזימטי שונה, פגיעות גנטית ו\או פעילות הורמונלית.  למשל, מעל 40% מהנשים חוות שינויים במצב הרוח בזמן הוסת. בין 2%-10% תחוונה תסמינים חמורים.
+
+ישנה סבירה נוספת סביב גן מסוים, אשר אצל נשים יוצר נטיה לדיכאון, ואצל גברים להתמכרות בכלל ולאלכוהוליזם בפרט - שלו הם פגיעים בהרבה.
+
+## הסברים סביבתיים
+בקרב נשים, יש סוציאליזציה (חברות) של תגובתיות רגשית. הנורמה החברתית מתירנית יותר כלפי הבעת רגש וחווית הרגש אצל נשים לעומת גברים, שנוטים לאפיקים אחרים יותר כתוצאה. אצל נשים, הנורמה מכתיבה פאסיביות או חוסר אונים, ואצל גברים - תוקפנות וכוחנות[^9].
+
+מעבר לכך, יש קשיים נוספים שחוות נשים - אפליה, חפצון[^10], הטרדה וכדומה. הקשיים הללו יוצרים מציאות קשה יותר עבור נשים, מה שמשפיע כמובן על הדיכאון.
+
+
 [^1]: תרופות נוגדות דיכאון, כמו SSRI-ים למיניהם, עלולות לעורר התקף מאני. 
 [^2]: לחרדה יש קו-מורבידיות גבוהה עם דיכאון
 [^3]: המונח המדויק יותר הוא *הנעה* - לא חוסר רצון, אלא חוסר היכולת לממש אותו
@@ -173,4 +164,239 @@ dateCreated: 2024-01-28T12:21:54.904Z
 [^5]: ברוב המקרים, אינסומניה - קשיים בשינה - שמובילה לעיתים תכופות להיפוך בין היום ללילה, ופגיעה בתפקוד בהתאם. התסמין הזה עלול לגרור תסמינים נוספים, בעקבות המחסור באור שמש, שגרה, ואינטרקציה עם אחרים. בשאר המקרים, יש *היפרסומניה* - שנת יתר - עד כדי 14-16 שעות ביממה.
 [^6]: Brown & Harris, 1978
 [^7]: מובחן מסכיזופרניה, משום שהתסמינים ממוקדים ותואמי מצב רוח. האנשים האלו לא פרנואידים או לא עקביים, אלא קשורים בדיכאון עצמו - תחושה שהגוף נרקב, קול פנימי עוין, וכו'
-[^8]: גורמים רבים מעריכים שזו הערכת חסר
+[^8]: גורמים רבים מעריכים שזו הערכת חסר
+[^9]: ישנה גם תיאוריה הגורסת כי, כאשר הן שומעות על דיכאון, נשים נוטות להזדהות יותר עם התסמינים בזכות החירות הרגשית - גברים לא ערים רגשית די הצורך כדי לזהות את הדיכאון.
+[^10]: מחקרם של Jeffrey, Adlis וכו' (94) בדק את ההשפעה של הפרעות אכילה בתרבויות מערביות ולא מערביות. בתרבויות הלא-מערביות, שבהן הפרעות אכילה הרבה פחות נפוצות, אחוזי הדיכאון בין גברים לנשים דומים בהרבה מבמערב.
+
+# אטיולוגיה
+> [מצגת](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/abnormal_psychology_2b_for_students.pptx)
+{.is-info}
+
+> הDSM והICD אינם עוסקים באטיולוגיה - הסיבות להישנותה של הפרעה. המידע מגיע ממחקרים.
+{.is-warning}
+
+## גורמים ביולוגיים
+למרות התפקיד הסביבתי הבולט, הביולוגיה משחקת תפקיד נכבד (חלש~בינוני) בהתפתחות ושימור של דיכאון. כאשר קרוב משפחה מדרגה ראשונה נוטה לדיכאון, אנו חשופים לסיכון גדול פי 2-5. הממצאים האלו עולים ממחקרי תאומים ומחקרי אימוץ: תאומים תואמים ב48% (זהים) - 42% (לא זהים) באחוזי דיכאון; קרובי משפחה ביולוגים בעלה סיכוי של פי 8 לעומת אימוץ.
+
+התיאוריה הביולוגיות המרכזית קובעת את הסיבה סביב רמות חריגות של נוראפינפרין, דופמין וסרוטונין, המרוכזים במערכת הלימבית שאחראית על ויסות רגשות. אולם, קשה לבדוק את התיאוריה הזו - קשה למדוד ירידה בזמינות הנוירוטרנסמיטרים לסינפסות, ממצאי דם ושתן אינם עקביים, ויעילותו של טיפול תרופתי לא מספקת לכינון סיבתיות[^11] - מה גם שאינו מיידי (שבועיים-שלושה) ואינו תמיד יעיל. בעקבות זאת, יש גם הסברים חלופיים סביב צמיחת קולטנים חדשים, או הגדלת הרגישות של קולטנים קיימים.
+
+דיכאון נקשר גם בתת-פעילות של בלוטת התריס בכלל, ובחסר בהורמון התירוקסין בפרט: 10-15% מהסובלים מדיכאון סובלים מתת=פעילות בבלוטת התריס. 
+
+רמות נמוכות של הורמוני המין (טסטוסטרון ואסטרוגן) נקשרו אף הם לדיכאון. הדיכאון ניכר אצל נשים גם בנקודות של שפל באסטרוגן - לפני הוסת, אחרי לידה, בעת גיל המעבר). ישנה גם תיאוריה על קשר-גומלין בין הורמוני המין לסרוטונין. 
+
+שינויים ע"ג ציר הHPA נקשרו אף הם בדיכאון, כמו גם רמות גבוהות של קורטיזול, הורמון הלחץ. נוכחות ארוכת טווח של קורטיזול קשורה בשחיקה גופנית, וכך נוצר מעגל קסמים עם הדיכאון.
+
+### אזורי מוח ודיכאון
+דיכאון נקשר לעורות-יתר של האונה הימנית, שקשורה בחשיבה על רגש, ותת-עוררות של האונה השמאלית. 
+
+- הסובלים מדיכאון מפגינים רגש שלילי יותר כלפי תמונות שיוצגו לשדה הראייה השמאלי (האונה הימנית) לעומת הצד הנגדי. האפקט קיים אצל כולם, אבל חזק במיוחד אצל הסובלים מדיכאון.
+- אנשים הלוקים בשבץ באונה השמאלית מפגינים אף הם דיכאון מוגבר.
+- זרימת הדם לאונה השמאלית מופחתת אצל הסובלים מדיכאון; נצפה גם האפקט ההפוך - זרימה מוגברת עם השיפור בדיכאון.
+- TMS (Transcranial magnetic stimulation) - שימוש בשדות מגננטי לעורר אזורים מוחיים מסויימים. דיכוי צד שמאל הביא לעצב מוגזם, והימני - לאנרגטיות. לעיתים העוררות הקלה על דיכאון קשה.
+
+
+ישנן גם עדויות שישנם אללים מסוימים אשר, באינטרקציה עם מצבי מתח, מעודדים התפרצות של דיכאון.
+
+[^11]: *אם הטלוויזיה שלי מקולקלת, ואני מביא לה מכה והיא עובדת שוב, זה לא אומר שהיא סובלת מהפרעת חוסר-מכות*.
+
+## גורמים פסיכו-סוציאלים
+למרות הנאמר קודם, הגורם הביולוגי אינו ההיבט המרכזי בדיכאון. תפקיד גדול יותר משחקים גורמים כמו:
+
+### התקשרות
+בשנות ה40-50 החלה להיחקר (רנה ספיץ) ההיקשרות בין תינוקות ופעוטות לדמות המטפלת. פרידה מהאם בגיל 6-18 הובילה לדיכאון *אנקליטי*[^12] (ספיץ, 1946). דיכאון כזה פוגע בתגובתיות, מוביל לאפאטיות וחוסר אנרגיה, אובדן משקל ואף מחלות ומוות. משך הפרידה משחק תפקיד מרכזי בהתאוששות: עזיבה ארוכה עלולה להוביל לאפקט בלתי-הפיך.
+
+Bowlby סבר כי ההתקשרות קובעת את מודל העבודה הפנימי (IWW), בעקבות החוויות המוקדמות. זוהי סכמת ההתקשרות - ייצוגים שמנחים את האינטרקציות הבינאישיות לאורך החיים. התקשרות בטוחה נקשרה בתחושת שליטה (Agency) בחיים; התקשרות חרדה נקשרה בבחינה מתמדת של התנהגותם ומצב רוחם של אחרים; התקשרות נמנעת נקשרה בהתבודדות, הימנעות וויתור.
+
+ילדים עם התקשרות חרדה עדיין ניסו ליזום קשרים. ילדים עם התקשרות נמנעת לא מראים ניסיונות כאלה.
+
+סוג ההתקשרות נקשר גם בסוגי ההפרעות שעלולים לסבול מהם בהמשך החיים (חרדה לעומת דיכאון). התקשרות בטוחה היא כנראה גורם מגן מהתפתחות של דיכאון, חרדה, והפרעת דחק פוסט-טראומטית.
+
+> ר' גם: [התפתחותית](/פסיכולוגיה/מבוא/התפתחותית)
+{.is-info}
+
+
+[^12]: מלשון *להיתמך* בלטינית - דיכאון הקשור סביב הדמות המטפלת.
+
+### גורמים בהמשך החיים
+**אירועי חיים מלחיצים** הם גורם מוביל בהתפתחות דיכאון (לא ייאמן, נכון?). אירועים נקודתיים בעלי השפעה גבוהה יותר מאירועים כרוניים - ובמיוחד אירועים הקשורים באובדן (אדם, מערכת יחסים, עבודה, בריאות). 
+
+כמובן, אנשים שנוטים מלכתחילה לדיכאון נוטים לפרש אירועי חיים בצורה שלילית יותר - ישנה אינטרקציה בין הגורמים הביולוגיים לגורמים הסביבתיים.  בעקבות זאת, ישנם מחקרים המנסים להעריך אירועי חיים באופן אובייקטיבי, כמו באמצעות ריבוי שופטים חיצוניים. 
+
+מחקרים מראים כי 70% מהלוקים בדיכאון בפעם הראשונה (first onset) חוו לאחרונה אירוע שלילי משמעותי. אולם, חלק מן הקשר מוסבר ע"י סיבתיות הפוכה: עצם הדיכאון מוביל לאירועי חיים שליליים.
+
+#### מודל הדיאתזה-לחץ
+ישנם כמובן גם אנשים החווים אירוע שלילי, אך לא מפתחים דיכאון. מה מבדיל אותם מן הכלל? מודל הדיאתזה-לחץ מנסה לעמוד על טיב הקשר. המודל מראה כי הגורמים הבאים משחקים תפקיד:
+
+- אישיות
+- תמיכה חברתית
+- התקשרות
+- גנטיקה
+- רגשיות שלילית (פרשנות שלילית לרגשות)
+- גורמים משפחתים-סביבתיים (כאוס, קונפליקט, פסיכופתולוגיה של ההורים, התעללות, דחייה וכו')
+
+## הגישה הקוגנטיבית להסבר דיכאון
+Beck, Ellis Seligman הם הראשוננים שהצביעו על כך שדפוסי חשיבה משפיעים על מצב הרוב. בק קבע 3 מנגנונים קוגניטיביים:
+
+- סכימות דפרסוגניות
+לאנשים דיכאוניים יש אמונות קשות על החיים, דוגמת *אם לא אוהבים אותי, אני לא שווה כלום*. הם מציבים אמות-מידה גבוהות באופן חריג, וחוטאים מהן - ומכך מסיקים מסקנות שליליות על עצמם.
+
+- המשולש הקוגניטיבי השלילי
+אנשים דיכאוניים נוטים לחשיבה שלילית ב3 ממדים: על עצמי, על העולם, ועל העתיד.
+
+
+- הטיות קוגנטיביות שליליות (טעויות בלוגיקה)
+אנשים עם *חשיבה דפרסוגנית* קופצים להיקשים לוגיים שגויים כמו להסיק באופן שרירותי ובלתי-רציונלי שדברים קשורים אליך, או הפשטות סלקטיביות - התמקדות בפרט שלילי שולי תוך התעלמות מכל מידע חיובי. 
+
+מחקרים על התיאוריה של בק מראים שהסובלים מדיכאון אכן שליליים יותר בחשיבותם, בייחוד על העצמי, וגם על העולם והעתיד - ובייחוד בעת תקופות של התפרצות דיכאונית.
+
+### למידת חוסר אונים
+ישנו גם קשר בין למידת חוסר אונים לדיכאון. כאשר אנו חווים אירוע בלתי נשלט, אנו נוטים להיכנס לדיכאון - עם כל ההשלכות הפיזיות שנובעות מכך. מחקרים מאוחרים יותר מדגימים גם את ההיפך: אנשים שמתייחסים בתוך-תוכם לאירועים כאלו כנשלטים, בכך שגומלים בליבם החלטה כזו או אחרת כמו קבלת האירוע, סובלים מאירועים אלו פחות.
+
+למידת חוסר אונים מתבטאת לעיתים בחוסר אונים נרכש - ייחוס סיבות לאירועים שליליים בלתי-נשלטים. סיבות כוללניות (*אני טיפש מאוד כל הימים*) מובילות יותר לדיכאון מסיבות מסוימות (*אני טיפש מאוד בסטטיסטיקה*), וסיבות יציבות מובילות יותר לדיכאון (*החיים בזבל*) מסיבות משתנות (*היום הוא יום זבל*). 
+
+#### חוסר תקווה
+תיאוריות עכשוויות מדגישים לא את חוסר האונים, אלא את חוסר התקווה: הציפייה שלא משנה מה אעשה, הוא לא ישנה. חוסר התקווה מוביל לפגיעה במוטיבציה, לסבילות - ולמתאם גבוה אף יותר מחוסר אונים עם דיכאון.
+
+### רומינציה
+הרומינציה היא כמו העלאת גירה - *לאכול לעצמך את הראש במחשבות* - מחשבה טורדנית ובלתי-פוסקת בנושאים שליליים, לעיתים חסרי פשר (*למה אני ככה?*, *מתי זה ישתפר?*). החשיבה הזו לטווח אינה מקדמת לקראת פתרון, ורק גוררת אותנו מטה לעומק הדיכאון. להיות לחוץ ל2-3 דקות מסייע בקבלת פתרון יעילה; להיות לחוץ לימים שלמים על אותו הדבר רק מעצים את הדיכאון.
+
+הרומינציה טרודה לרוב בתסמינים ובגורמים הנקשרים אליהם, בניגוד להתמקדות בפתרון הבעיה. הרומינציה קשורה משני הצדדים לדיכאון: אנשים דיכאוניים עוסקים בה יותר, ואנשים העוסקים בה יותר מפתחים יותר דיכאון.
+
+
+## כעס, ביקורת עצמית ודיכאון
+התפיסה הפופולרית בחברה היא שדיכאון מאופיין בעיקר בעצב, אך לא כך הדבר. דיכאון קשור גם בעצבנות (irritabilty), בייחוד בקרב מתבגרים, ובהתפרצויות זעם - כ40% מהמאובחנים סובלים מהן.
+
+
+### כעס
+#### המודל המלנכולי של פרויד 
+הדיכאון תואר גם ככעס שמופנה כלפי העצמי (פרויד, 1917, ווייט, 1977), וכסוג של אבל.
+
+פרויד תיאר את הדיכאון כמלנכוליה, סוג של אבל עם אלמנטים עם ריקון קשה של העצמי. הוא סבור כי הקשבה לביקורת העצמית של המטופל תסייע לקבוע את הגורם לכעס הדיכאוני.
+
+המודל הפרואידיאני מייחס דיכאון לנטישה של אובייקט (אדם) שמספק צרכים חשובים - אהבה, ערך עצמי וכו' - פוגע, נוטש או נעלם. חוסר היכולת לוותר על סיפוק הצורך בידי האובייקט, להתאבל ולהמשיך הלאה מוביל להפנמה של האובייקט לתוך האגו, שם הוא סופג ביקורת מן החלק הביקורתי של האגו.
+
+> ר' גם: [התיאוריה הפסיכודינאמית של פרויד](/פסיכולוגיה/מבוא/אישיות#התיאוריה-הפסיכודינאמית-של-פרויד)
+{.is-success}
+
+פרויד סבור כי כל אחד מסתובב עם אידיאל האגו - המכיל את הציפיות המופנמות מהמשפחה ומהחברה. החטאת הציפיות האלו תיצור הפנמה של כעס, שיגרור דיכאון.
+
+#### תיאוריית יחסי האובייקט של קליין
+הרעיונות של פרויד עוררו מהומה בעולם הפסיכולוגיה ובקרב הממשיכים והמבקרים שלו.
+
+למשל, מלאני קליין, שהגתה את תיאוריית יחסי האובייקט, המורכבת מעמדה דיכאונית ועמדה סכיזופאראנואידית. העמדה הזו גורסת כי, בתחילת החיים, תינוקות לא יכולים להחיל את קיומם של טוב ורע באותו האובייקט, ומגיבים בתוקפנות לכל חפיפה שכזו (זוהי *העמדה הדיכאונית*), תוקפנות שהם חוששים שתהרוס את האובייקט האהוב (אני אכעס על אמא והיא תלך, לנצח, אוי לא). החשש הזה גורר תחושות אשמה, חרטה, עצבות וייאוש עמוקות.
+
+ככל שתינוקות גדלים, הם מצליחים ליישב בין שתי התפיסות האלה (זוהי *העמדה הסכיזופאראנואידית*), תוך הבנה שאותם הטוב והרע שחיים יחד יכולים להיהרס. הבנת השבריריות של אותם האובייקטים היא הגורם לדיכאון, על פי קליין.
+
+משמע, היכן שפרויד יגיד שדיכאון הוא הפניה של כעס כלפי העצמי, קליין תגיד שהוא ההשלכות של הרס אובייקט אהוב בתוקפנות מולדת.
+
+### ביקורת עצמית
+ביקורת עצמית, לפי גולן שחר, מייצרת התנהגות שמחזקת את המצוקה שלנו - דוגמת הרחקת אלו שאוהבים אותך, או דחיית מחמאות שמשפרות את הערך העצמי. היא בעצם ה*צד האפל* של פרפקציוניזם - הצבת מטרות גבוהות מדי והלקאה עצמית כשחוטאים להן.
+
+תיאוריות פמיניסטיות מודרניות, כמו *תיאוריית השתקת העצמי*, סבורות כי נשים נוטות יותר לדיכאון משום שהן מפנימות את המסר החברתי לפיו עליהן להציב תחילה את האחר - *סוציאליזציה* שמטיפה לאמפתיה. ההגדרה העצמית של נשים היא במונחים של מערכות יחסים, ונסובה סביב ההתחשבות ברגשותיהם של אחרים - ולכן נשים הרבה יותר מוכנות להקריב את תחושת העצמי שלהן על מנת לשמר מערכות יחסים (Jack, 1991). היעדר הביטוי הזה גורר איתו, כמובן, דיכאון.
+
+ישנה גם *הגישה החוויתית*, דוגמת EFT - Emotion-focused-therapy, שמבדילה בין רגשות ראשוניים לשניוניים. לפי הגישה הזו, גברים וטיפוסים אסרטיביים יותר נוטים למסך עצב בכעס - בעקבות התנייה חברתית נגד פגיעות. מנגד, נשים וטיפוסים קורבניים יותר נוטים יותר לעצב, בעקבות התנייה חברתית כנגד כעס (Greenberg & Safran, 1987).
+
+> ר' גם: [ויסות אמוציות](/פסיכולוגיה/מבוא/אמוציות#ויסות-אמוציות)
+{.is-success}
+
+תיאוריות כאלו קובעות כי הכחשת חוויה רגשית משפיעה לרעה על הבריאות הנפשית. חוסר יכולת להשתמש באסטרטגיות התמודדות נקשר קשר הדוק לדיכאון (Gilbert, Gilbert & Irons, 2004).
+
+# טיפול
+הטיפול בדיכאון מקצר את משך התקופה הדכאונית הנוכחית וגם דוחה את הופעת התקופה הבאה.
+
+מתוך אינספור טיפולים שנחקרו לדיכאון, הטיפולים הבאים זכו לתמיכה מחקרית:
+
+## טיפול קוגניטיבי (CBT)
+טיפול Cognitive Behvaiour Therapy טרוד בזיהוי ותיקון שיטתי של כשלי חשיבה דיכאוניים. CBT מנסה לקחת מחשבות לא-הגיונית (כמו: אני כישלון מוחלט תמיד), לקרקע אותן (תראה, כל האנשים האלה גם נכשלו בדבר הזה), ולסווג אותן מחדש באופן יעיל יותר (אולי הדבר הזה פשוט קשה, ושווה לנסות את זה בכל זאת; אולי זה קשה רק עכשיו, וישתפר אחר כך). הטיפול הקוגניטיבי תוקף מחשבות הרות-אסון אוטומטיות, והיבטים של האשמה עצמית.  
+| --- 															| ---														 	 | --- 			| --- 					 |
+| אירוע									 						| 	פרשנות 												 | רגש 		  | תגובה 				 |
+| ביקשתי בזיליקום בקבוצה ולא קיבלתי | אף אחד לא אוהב אותי 						 | עצב, כעס | נטישת הקבוצה 	 |
+| לעומת... 													| 					---										 |			---	| 				---		 | 
+|	ביקשתי בזיליקום בקבוצה ולא קיבלתי	| לאף אחד אין בזיליקום\כולם עסוקים | השלמה 	  | רכישת בזיליקום |  
+
+שש הנחות יסוד היוצרות פגיעות לדיכאון (Beck):
+1. ע"מ להיות שמח, עלי להצליח בכל מה שאני עושה
+2. ע"מ להיות שמח, אני צריך שכולם יקבלו אותי, כל הזמן
+3. אם אני עושה טעות, זה משום שאני חסר יכולת
+4. עוד שלושה שלא הספקתי
+
+> CBT *אינו* מנסה לגרום למטופל להסתכל על הצד החיובי - אלא בשינוי הרגלי חשיבה שליליים, נוקשים, ובלתי מבוססים במציאות!
+{.is-warning}
+
+הטיפולים נוטים להיות קצרים יותר (~15 פגישות). CBT מערב גם **הפעלה התנהגותית** (Behavioral Activation) - תהליך פעיל של החזרת האדם לשגרת החיים שלו תוך יישום ההתנהגויות החדשות.
+
+
+
+## טיפול פסיכודינאמי
+טיפולים פסיכודינאמיים מתמקדים במערכות יחסים, באישיות, בעימותים בלתי-מודעים ובמנגנוני הגנה, מתוך אמונה שהעבר משליך השלכה מהותית על המצב הרגשי בהווה. הטיפול נסוב סביב **העברה** - השלכת הרגשות והציפיות כלפי המטפלים העיקריים של האדם כלפי המטפל\ת. הקשר בין המטפל\מטופל הוא המנגנון סביבו מבינים דברים. 
+
+המסגרת הכללית היא:
+1. **פסיכואנליזה** - 3-4 פגישות שבועיות, על ספה (כדי לא ליצור קשר עין), לא מוגבל בזמן ולא ממוקד. זוהי מורשתו המקורית של פרויד.
+2. **פסיכותרפיה ארוכת טווח** - 1-2 פגישות שבועיות, בישיבה, לא מוגבל בזמן, לרוב במשך שנה לפחות, גם אם מושג שיפור, ולא ממוקד. זהו מודל הטיפול הנפוץ בארץ.
+3. **פסיכותרפיה ארוכת טווח** - אותו עיקרון, אבל מוגבל ל12~20 פגישות, וממוקד יותר בתכנים מסוימים.
+4. זרמים דינאמיים כאלו ואחרים (קלייניאנים, ויניקוטיאנים, וכו'). 
+
+
+## טיפולים פרמקולוגיים
+
+יש הנוטלים נוגדי-דיכאון רק בתקופות דיכאוניות, ויש כאלו הנוטלים אותם באופן קבוע. כנגד נוגדי-דיכאון יש האשמה שקשה מאוד להיגמל מהם, אך נדמה כי זה לא תרחיש טיפוסי.
+
+במצב תקין, נוראפינפרין או סרוטונין משתחררים לסינפסות, ומנוטרל על ידי אחד משני תהליכים - ספיגה חוזרת (Reuptake), או פירוק (Breakdown).
+במצב מדוכא, שני התהליכים האלו פועלים בעוררות גבוהה מדי - יש יותר מדי פירוק, ויותר מדי ספיגה חוזרת - ונוצר מחסור שבגללו הנוירון הבא מפסיק לירת, והאות חדל. 
+
+הטיפולים התרופתיים פועלות כדי להאט את שני התהליכים האלה, ולהשאיר את הנוירוטרנסמיטורים יותר זמן בסינפסה.
+
+### סוגים
+
+-  Tryciclic Antidepressants - TCA
+חוסמות שפיגה חוזרת של נוראפירין וסרוטונין
+- Selective Serotonin Reuptake Inhibitors - SSRI
+חוסמות ספיגה חוזרת רק של סרוטונין. אלו הנפוצות ביותר היום וניתנות גם במקרים קלים יותר של דיכאון.
+- Serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors SNRI
+חוסמים ספיגה חוזרת של נוראפינפרין וסרוטונין
+- a-typical antidepressants
+חוסמות ספיגה חוזרת של נוראפינפרין, סרוטונין ודופמין
+-  Monoamine oxidase inhibitors MAO inhibitors
+מעכבות את פירוק האנזים MAO - אך עלולות להיות קטלניות בשילובים מסוימים ולכן יוצאות משימוש. אלו הקדומות ביותר.
+
+ככלל, זהות התרופה נקבעת ע"פ תופעול הלוואי - שנוטות להתחיל חזק ולהתאזן אחר כך (אם כי לא תמיד). אלו הטיפולים הכי יעילים, אבל 30-40% כנראה נובעים מפלצבו. SSRI נקשרו גם למאניה (ולכן לא ניתנות לאנשים עם נטייה גנטית). לאחר שמפסיקים את הטיפול, עלולה להיות הישנות של דיכאון עד שהמצב מתאזן.
+
+
+## טיפולים נוספים
+- IPT (Interpersonal Therapy)
+טיפול העוסק בקשרים חברתיים ומיומנות חברתית.
+
+- EFT (Emotional Focus Therapy)
+טיפול ברגש הראשוני מאחורי רגשות שניוניים מזיקים.
+
+- [בוננות](/פילוסופיה/בודהיזם), קשיבות (Mindfulness) (MBCT)
+היכולת להיות ערים בקשב פעיל למה שקורה כאן ועכשיו, בהיעדר שיפוטיות.
+
+- ACT (Acceptment and Commitment Therapy)
+נגזרת של בוננות - בתמצית, ביטול *המחשבות על מחשבות* - קבלת הרגשות מבלי שיפוט.
+
+- ECT - Electroconvulsive shock treatment
+טיפול בנזעי חשמל - זרם חשמלי לצד אחד של המוח או שני הצדדים. הוא ניתן למטופלים בעלי דיכאון חד-קוטבי (לא דו-קוטבי), שלא מגיבים היטב לטיפולים אחרים. אחרי הסכמה של המטופל, הוא מורדם ומחושמל בעדינות. לא ברור לגמרי למה זה עובד, אבל זה יעיל מאוד - 80% מהאנשים חווים שיפור מידי. אולם, ישנה הישנות גבוהה - 60% יחוו דיכאון שוב תוך שנה.
+
+לשיטה זו יש יחסי ציבור איומים והתנגדות רבה, וכמעט שללא תופעות לוואי - מלבד עוויתות במשך דקה. הטיפול ניתן פעם ביומיים, כ6 פעמים, ולרוב רק לאונה הימנית - והחזרה לתפקוד היא תוך 20 דק'.
+
+- Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)
+בדומה לגירוי החשמלי, טיפול זה מגרה את הקורטס בתדר מגנטי גבוה - ולא ברור לגמרי כיצד המנגנון עובד.
+
+- Attachment-based family theray (ABFT)
+
+- Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
+
+- ועוד רבים, רבים אחרים
+למשל, ישנם ניסויים חדשניים בטיפולים עם חומרים משני תודעה (במיוחד קטמין, פטריות).
+
+
+> שימו לב: רבים מהטיפולים האלו לא בלעדיים לדיכאון, אלא מסייעים להפרעות אחרות
+{.is-warning}
+
+## יעילות הטיפול
+התחום שנוי במחלוקת מתמדת, ויש לו השלכות כלכליות נרחבות. ישנם מאות מחקרים של השוואות יעילות בין טיפולים שונים.
+
+בין 60-75% יחוו איזשהו שיפור לאחר טיפול (לעומת 30-50% בפלסבו). התרופות מהירות יותר, אך תוך 3-4 חודשים הטיפול הפסיכולוגי נוטה להשוות. בדיכאון חמור, השיפור מהיר בהרבה ב80-90% מהמקרים, אך ישנה הישנות גבוהה. כאן יש לטיפול הפסיכולוגי יתרון - ישנה הישנות נמוכה יותר.
+
+ומה בשאר שילוב בין הטיפולים? לרוב, אין אפקט מצטבר לאורך זמן. בדיכאון כרוני, יש יתרון בשילוב של השניים, בזכות הכלים שמעניק הטיפול הפסיכולוגי שמקל על ההישנות, אך ברמות נמוכות יותר - מספיק לבחור סוג אחד של טיפול.

פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/מבוא.md

@@ -2,7 +2,7 @@
 title: פסיכופתולוגיה
 description: 
 published: true
-date: 2024-01-28T12:19:20.239Z
+date: 2024-01-28T12:19:23.238Z
 tags: פסיכולוגיה, שנה ב, פסיכופתולוגיה
 editor: markdown
 dateCreated: 2023-12-31T12:22:47.704Z