diff --git a/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה.md b/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה.md index b38a3fee..ababa8e9 100644 --- a/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה.md +++ b/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה.md @@ -2,7 +2,7 @@ title: הפרעות חרדה description: published: true -date: 2024-05-26T12:26:41.053Z +date: 2024-05-26T12:48:10.591Z tags: פסיכולוגיה, סמסטר ב, פסיכולוגיה אבנורמלית, שנה ב, חרדה editor: markdown dateCreated: 2024-05-10T13:53:28.833Z @@ -67,360 +67,6 @@ dateCreated: 2024-05-10T13:53:28.833Z > שימו לב: **גם חרדה וגם פחד הן תגובות טבעיות ונורמליות**. הבעיה מתחילה כשהן חוצות סף מסוים, ונהיות פתולוגיות. {.is-warning} -# פאניקה -פאניקה שונה באופן *איכותי* מתגובת פחד אינטנסיבי. היא מאופיינת בעלייה פתאומית וקיצונית במצוקה ופחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות - **התקף** פאניקה. כאמור, התקף פאניקה בודד אינו בהכרח הפרעת פאניקה. -לפאניקה יש התחלה, אמצע וסוף מאוד ברורים, שלא כמו פחד או חרדה, ומערבת את כל 4 המימדים שהזכרנו קודם - הרגשי, המחשבתי, הגופני וההתנהגותי. - -- רגשי - פחד ובעתה; תחושה חזקה של איום קיומי מיידי -- פיזיולוגי - תגובת חירום חריפה של הגוף (עלייה באנדרנלים, דפיקות לב, קוצר נשישמה, סחרחורת, רעד, צמרמורת, כאב בחזה\בלב, עקצוץ בגפיים, תחושת חנק או מחנק, תחושה שאתה עומד להתעלף\להשתגע\למות). -- קוגניטיבי - פרשנות קטסטרופלית לתסמינים הפיזיים - יש לי התקף לב\ אני הולך למות\ אני עומד להשתגע\ אני מעבד שליטה. המחשבות האלו מייצרות מעגל שלילי - *פחד מהפחד*. -- התנהגותי - האדם נעשה תזזיתי\רצון חזק לברוח\ניסיון להשיג עזרה (אמבולנס\מיון)[^5]. - -פאניקה היא אחת ההפרעות שהכי יעיל לטפל בהן בטיפול פסיכולוגי-חינוכי קצר. עצם ההבנה שאתה בהתקף פאניקה היא גורם חוסן כנגד פיתוח הפרעת פאניקה. - -## קריטריונים להתקף פאניקה - -עלייה פתאומית במצוקה ובפחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות, וכן (לפחות) 4 מתוך 13: -- דופק מואץ -- הזעה -- רעד -- קוצר נשימה -- מחנק -- חנק או השתנקות -- כאב או חוסר נוחות בחזה -- בחילה או מצוקה בטונית -- תחושת סחרחורת, חוסר יציבות, חולשה -- תחושות של חום\קור -- תחושות עקצוץ\כהות חושים -- דה-ריאליזציה\דה-פרסונליזציה -שינוי תפיסתי בתפיסת המציאות\העצמי שלי - תחושה שכולם רובוטים\שהזמן זז לאט יותר\תחושה שהגוף הוא לא הגוף שלי. מופיע גם בPTSD ובהפרעות דיסוציאטיביות. -- פחד מלאבד שלשיטה או מלהשתגע -- פחד מלמות - -להתקף פאניקה יש התחלה פתאומית, לרוב ללא טריגר ברור, ומרגיש כמו גל\מערבולת שסוחף אותך. לרוב מגיעה לשיא תוך 10 דקות, ומשם רגיעה הדרגתית - לרוב מההלך כולו לא נמשך מעבר ל30 דקות (אבל מרגיש כמו נצח - גם כאן, טיפול מאוד עוזר). - -אולם, יש התקפים עם טריגר - שמתחילים, למשל, מגורם פובי, מממריצים (ריטלין, אמפטמינים) המייצרים\מחקים עלייה באנדרנלין[^6]. חומרים משני תודעה כמו מריחואנה\סמי הזיה גם קשורים בפאניקה, כמו גם אריתמיה (הפרעה בקצב לב) והיפר-ונטילציה (התנשמות-יתר), שקשורה גם בתחילת ההתקף וגם במהלך ההיקף. ככלל, הרבה מהגורמים שמעוררים פאניקה הם מאוד מעגליים. - - -## התקף פאניקה לעומת הפרעת פאניקה - -מדגם בארה"ב הראה שלפחות 30% מהנבדקים חוו התקף פאניקה! - -למרבה המזל, התקף לרוב לא מבשר בהכרח הפרעת פאניקה. - -הפרעת פאניקה מאופיינת בהתקפים חוזרים ונשנים, לא צפויים (וללא טריגר ברור), ובדאגה בין-ההתקפים - *הפחד מהפחד* - מההתקף הבא ומההשלכות. *הפחד מהפחד* (Ancipitory Anxiety) הזה הוא דווקא חרדה - איום עמום ומתמשך. - -## הפרעת פאניקה -הפרעת פאניקה מאופיינת ב: -- התקפי פאניקה חוזרים ונשנים המופיעים באופן לא-צפוי ([4 מ13](#קריטריונים-להתקף-פאניקה)) -- לפחוד אחד מההתקפים לווה ב: -- - דאגה תמידית מהתקפי פאניקה חוזרים או השלכותיהם -- - שינוי משמעותי ולא מסתגל בעקבות ההתקפים -- הסימפטומים לא נובעים מחומר זר או מצב רפואי אחר (שלילת אבחנה נוספת) -- הסימפטומים לא מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה אחרת (חרדה חברתית, פוביה מסוימת, PTSD, OCD וחברים) - -רוב הסובלים מהפרעת פאניקה מחפשים סיבות רפואיות לתסמינים - 85% יגיעו למיון לאחר התקף ראשון! -הסובלים הבלתי-מאובחנים מהפרעת חרדה הם צרכנים כבדים של מערכת הבריאות. -חולי לב הם בסיכון כפול לפיתוח ההפרעה - גם בעקבות שינויים בקצב הלב וגם בעקבות החשש. - -ההתקף הראשון ייחודי בכך שדווקא כן יש לו טריגר, שהסובלים מההפרעה יודעים לקשר בדיעבד - אצל 90% התרחש אירוע שלילי לפני ההתקף הראשון, ומשם זה הפחד מהפחד. - - 30% מאלו שחוו התקף פאניקה, יפתחו הפרעה של ממש. למה הם כן והאחרים לוא? - - ### אטיולוגיה - -#### בסיס ביולוגי -רגישות-יתר של מערכת הfight-or-flight - סף נמוך או עוצמה יתרה סביב המאיגדלה, ההיפותלמוס, וקליפת המוח הקדמית[^7]. -אולם, יש להיזהר מלהסיק קשר סיבתי. - -באנשים כאלו ישנה גם תגובת בהלה חזקה יותר, והירגעות איטית יותר, כמו גם זרימת דם מוגברת למערכת הFoF. - -ישנן עדויות לאטיולוגיה ביולוגית: -- ניתן ליצור התקפים באמצעות חומרים פיזיולוגיים (סודיום לקטט, יוהימבין, קפאין) -- התאמה גנטית גבוהה: -- - 25-35% בקרב תאוים זהים לעומת 10-15% בתאומים לא זהים -- 33%-43% מהשונות מוסברת על ידי גנטיקה (Kender et al, 2001) -- מעל חצי עם קרוב משפחה עם הפרעת חרדה -- תרופות מסוימות (בנזודיאזפינים[^8], SSRI) מקלות על התקפי פאניקה - -#### בסיס פסיכולוגי -ישנן עדויות לגבי הבדלים פסיכולוגיים בין הסובלים מהפרעת חרדה לאלו שלא: - -##### התיאוריה הקוגניטיבית -התיאוריה הקוגניטיבית טוענת שלאנשים מסוימים יש רגישות-יתר (פסיכולוגית!) לתחושות גופניות ונטייה לפרשנות קטסטרופלית (*הלב שלי דופק? ביי ביי!*). הפרשנות הזו מספיקה להפוך אירועים תמימים (הלב דופק, It's a thing) לבעלי נזק (התקף פאניקה), מה שהולך ומחזק את הפרשנות ההרסנית של האירועים האלה. - -המחשבות הקטסטרופליות האלה הן לא תמיד לגמרי מודעות - אלא תוצר של נטייה קוגניטיבית שמבאת מי מאלו שיחווה התקף בודד יפתח את ההפרעה. - -במחקר אחד, לקחו אנשים שסובלים מהפרעת פאניקה ואנשים שסובלים הפרעות חרדה אחרות, וביקשו מהם להשלים משפטים שבהם המילה האחרונה מטושטשת, כמו - - -- אם היו לי דפיקות לב ייתכן שאני *גוסס\מותש* <- קטסטרופלי -- אם קשה לי לנשום כנראה שאני *נחנק\לא בכושר* <- לא קטסטרופלי - -אנשים שסבלו מהפרעת פאניקה מצאו את המילה *הרבה יותר מהר* במשפטים קטסטרופלים. - -במחקר נוסף, הנבדקים התבקשו לקרוא צמדי מילים כגון "קשיי נשימה-חלק" או "דפיקות-לב-מוות". כ75% מהסובלים מהפרעת פאניקה חטפו בעקבות ההקראה התקף, לעומת 17% בקבוצת הביקורת. זה לא מחקר נחמד. - -במחקר שלישי, החוקרים יזמו התקף על ידי תמיסת סודיום-לקטט. לחצי מהנבדקים בישרו שזה חומר פשוט ולא מזיק, שיגרום להם להרגיש ככה וככה - ולחצי השני לא אמרו כלום. -30% מהנבדקים המיודעים חטפו התקף - כמו גם 90% מהלא-מיודעים. - - -###### רגישות לחרדה (AS) כמייצת פגיעות לפאניקה -מחקרים רבים מנסים למדוד את *הפחד מהפחד*, באמצעות שאלוני ASI שמודדים דברים כמו: -- חששות מתחושות גופניות -- מפחיד אותי גשיש לי קוצר-נשימה -- זה מפחיד ואתי כשאני מרגיש רעד... - -(מלל נוסף שחסר לי) - -שאלון כזה: -- שונה מחרדה תכונתית (לא, *אני מפחד מכלבים*, אלא, *מפחיד אותי כשאני מפחד מכלבים*). - -השאלונים נמצאו במחקרי אורך כנמבאים לא רק הפרעת פאניקה, אלא גם את ה*פגיעות* להפרעת פאניקה Ehlers (1995), Schmidt et al (1997;1999). - -#### תיאוריית הלמידה -התיאוריה הקוגניטיבית מתקשה להסביר את ההפתעה של הסובלים מהתקפי החרדה - התקפים שנוחתים משום מקום. לאור זאת, תיאוריית הלמידה גומזת מהתיאוריה הקוגניטיבית את שלב הפרשנות הקטסטרופלית; היא מציעה שדי בתחושה הגופנית להתנות התקף פאניקה ב[התנייה קלאסית](/פסיכולוגיה/מבוא/למידה#התנייה-קלאסית). התחושה הגופנית נהפכת מגירוי לא מותנה לגירוי מותנה המנבא התקף. - -בעקבות ההתנייה, רמזים פנימיים\חיצוניים מובילים לציפייה להתקף. לעיתים, מתלווה [אגרופוביה]()[^9] - פחד ממקומות המוניים. - -תיאוריית הלמידה מסבירה טוב יותר את אפקט ההפתעה של ההתקפים (למרות שאפשר לטעון שיש תיווך קוגניטיבי לא מודע). היא מסבירה טוב יותר גם התקפים ליליים (Nocturnal Panic Attack), שמופיעים אצל 60% מהסובלים מהפרעת פאניקה[^10]. - -### טיפול -#### CBT -הטיפול היעיל ביותר הוא טיפול CBT (~+-12 פגישות) - טיפול תרופתי לא יעיל במיוחד, וכרוך באתגרים נוספים. - -למרבה המזל, הפרעת פאניקה היא אחת מההפרעות שהפסיכולוגיה המודרנית מטפלת בה הכי טוב. הטיפול ההתנהגותי כרוך ב: - -- אלמנט פסיכו-חינוכי - הופכים את המטופל לשותף בטיפול - הנה מה שקורא, הנה מה שאנחנו עושים, תראה איך אתה ככה וככה... מלמדים את המטופל על ההפרעה, מסבירים לו מה קורה, מה מתרחש בתחושות הקשות של ההתקף (מה קורה כשמתעלפים?) -- הבניה קוגניטיבית מחודשת - מלמדים את המטופל לאתגר פרשנויות מוטעות וללמוד פרשנות חלופית מבוססת מציאות (אתה ממהר לאוטובוס, אתה לא הולך למות). כרוכה בזיהוי הפחד המרכזי - מה המחשבה שמאחורי המחשבה - כדי בסופו של דבר לאתגר את השרשרת כולה (אתה רואה? זה לא כזה נורא). מורכבת מ: -- - Decatasprophizing - בעצם, זה לא כזה נורא -- - Recalibrating-likelihood - כן? אתה תשתגע? כאן ועכשיו? זה דבר שקורה? זה דבר שקרה למישהו? תראה לי מישהו אי-פעם משחר ההיסטוריה שהשתגע בהתקף פאניקה. זה לא דבר. -- - הצעת פרשנות חדשה (לא "אני עומד לקבל התקף לב", אלא "המקום הזה מביא לי את הג'ננה"; לא "זה לעולם לא ייגמר" אלא "חצי שעה ואני אחרי"; משימות כמו לשים לב לזמן). - -#### חשיפה -אחת השיטות הטובות להתמודד עם פאניקה היא חשיפה (exposure). אם המטופל חושש מודפק גבוה, למשל, לבקש ממנו לקפצץ בקליניקה - לחשוף אותו לתחושה. הרעיון הוא לשבור את ההמנעות, ובכך לשבור את המעגל הפובי. חשיפה לרוב מלווה CBT. - -75-95% מהמטופלים לא חווים פאניקה לאחר 8-14 שבועות, ומשמרים את ההישגים גם לאחר שנה-שנתיים. אבל, מה לגבי המקרים שחשיפה וCBT *לא* עובדים? - -- חשיפה קצרה מדי - חשיפה יעילה דורשת חשיפה מלאה *וגם* חזרה מלאה למצב הרגיל[^11] -- חשיפה חד פעמית ללא התרגלות - המטופלים מייחסים את ההצלחה למזל\אומץ -- התנהגויות מבטיחות (safety behaviours) - התנהגויות מנחמות שמונעות ממך באמת להתמודד עם הפחד[^12]. - -ומה בדבר אלו ש*עדיין* לא נרפאים? - -#### טיפול פסיכודינאמי -> [מאמר](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/milrod_panic_case_markered.pdf) - מילרוד ושותפים על טיפול בהפרעת פאניקה -{.is-info} - - -מחקרים ממליצים גם על טיפול דינאמי ממקוד קצר-מועד בהפרעת פאניקה (Milrod) - 24 פגישות (12 שבועות) לאנשים שמלכתחילה לא הצליחו בCBT. הטיפול מניח שיש להתקפי הפאניקה משמעות סמלית, שקשורה בקונפליקט בינאישי לא-מודע. לרוב, מדובר באחר משני נושאים: היפרדות ואוטונומיה[^14], או קושי בביטוי או הכרה בכעס. - -בטיפול דינאמי מגיעים לתובנה כלשהי לגבי המשמעות של התסמינים, ומתייחסים ליחסי ההעברה (transference) בין המטפל\מטופל - המצב שבו המטופל מרגיש את הדברים שהוא מרגיש ומשליך אותם על המטפל[^13]. - -# אגורופוביה - -אגורופוביה[^9] מלווה לעיתים תכופות הפרעות פאניקה. היא נופלת מהאבחנה של פוביה משום שאבחנת פוביה דורשת לפחות שתי מצבים שונים. -עד לDSM-V, אגורופוביה הייתה גרורה של הפרעת פאניקה (עם\בלי אגורופוביה), ובDSM-V היא הופרדה לאבחנה נפרדת. זהו ייצוג טוב יותר משום ש*שיש* אנשים אגורופוביים בלי הפרעת פאניקה, למרות שהם נדירים יותר. - -## מהלך -אגורופוביה מתחילה לרוב בהתקף פאניקה, והאדם בדרך-כלל לא מהפחד מהמקום עצמו אלא מ*האפשרות של התקף* (הפחד מהפחד). זהו עוד הבדל חשוב מפוביה: אני לא מפחד ממשהו ספיציפי כמו *מטוס* (שאולי יתקלקל ואני אמות) אלא מאפשרות עמומה (*אם אני אפחד ואני תקוע על המטוס?*). אגורופוביה קשורה מאוד בחשש מחוסר יכולת לברוח (כמו בשורה של מושבים). - -במצבים קיצוניים יותר,[^15] אגורופוביה מביאה למצב של לא לצאת מהבית[^17]. - -## אטיולוגיה -אגורופוביה היא בשכיחות lifetime של 4.7%, כשהגיל הממוצע לקבל אבחנה הוא 23-24. ההפרעה נפוצה יותר מפי 2 בקרב נשים[^16]. - -ההשערה התיאורטית המובילה היא שאגורופוביה *נגרמת* מפאניקה: - -- US - (גירוי לא מותנה) התקף ראשון -- CS - (גירוי מותנה) ה*אגורה*[^9] -- UR - (תגובה לא-מותנית) חרדה מהתקף -- CR - (תגובה מותנית) הימנעות - -ישנה גם השערה שאגורופובים שלא חווה התקף פאניקה הם פשוט חרדים פחות (sub-threshold). - -## טיפול - -טיפול תרופתי (SSRI) וטיפול בחשיפה נמצאו כיעילים. - -חשיפה מתחילה פעמים רבות בדמיון ורק אחר כך במציאות (in-vivo). - - -# הפרעת חרדה חברתית -**הפרעת חרדה חברתית** (לשעבר, *חרדה חברתית - Social Phobia*) היא - -> לפי רוב המחקרים, הפחד שמדורג מספר 1 אצל אנשים זה דיבור בפני קהל. מספר 2 זה מוות. מוות זה מספר 2. זה נשמע הגיוני? זה אומר שלאדם הממוצע, אם אתה הולך להלוויה, עדיף לך להיות בארון מאשר לשאת את ההספד -> *ג'רי סיינפלד* - -> האם את\ה מגדיר\ את עצמך כביישן או חרד בסיטואציה חברתית? -1. אני ביישן כרוני (40%~) -2. הייתי ביישן כרוני בעבר (~40%) -3. אני ביישן בסיטואציות מסוימות (~15%) -4. מעולם לא הייתי ביישן (~5%) - -שימו לב לאחוזים - לפחות 95% אחוזים מהאנשים מתביישים לפחות ב*איזשהו* מצב. אז מה זו הפרעת חרדה חברתית? [מתי זה אבנורמלי?](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה#מהי-התנהגות-אבנורמלית) -כשהביישנות עצימה ונרחבת עד כדי *מצוקה קלינית משמעותית* ו*פגיעה משמעותית בתפקוד*[^18]. תחשבו על מצבים כמו: -- להישאר למובטל כי ראיונות עבודה זה מפחד -- להישאר לבד כי אנשים זה מפחיד[^19] -- להישאר רק כי נשים זה מפחיד[^19] - -## קריטריונים -> A.[^24] Marked fear or anxiety about one or more social situations in which the individual is exposed to possible scrutiny by others -{.info} - -למשל, לקיים שיחה, לפגוש זרים, להיות במצב שבו צופים בך שותה או אוכל[^20], או לתפקד מול אחרים - למשל לשאת נאום. בילדים - התסמינים חייבים להיות נוכחים גם בקבוצת השווים (קרי: ילדים אחרים) ולא רק מול מבוגרים[^21]. - -- לדבר בשיעור\פגישה -- להגיע באיחור לשיעור\פגישה -- לדבר מול קהל -- להשתתף בפעילות ספורטיבית -- לנגן בפני קהל -- להשתמש בשירותים ציבוריים בנוכחות עוד אנשים[^22] -- לאכול או לשתות בפומבי -- לכתוב בפומבי -- לטעות בפומבי -- להיות בפומבי (אוטובוס עמוס, קניון) -- להתחיל שיחה, לשמר שיחה, שיחות חולין, לשתף מידע אישי, מצבים אינטייים או מיניים, לפגוש אנשים חדשים, ללכת לדייט, לדבר עם זרים, להביע חוסר הסכמה או להתווכח, לדבר בטלפון, לדבר עם דמות סמכות, להחזיר מוצר פגום לחנות, להיות אסרטיבי, ללכת למסיבה, ללכת לחברים או להציב חברים אליך...[^19] - -> B. The individual fears that he or she will act in a way (or show anxiety symptoms) that will be negatively evaluated (humilitating, embarrasing, lead to rejection, offend other, etc -{.info} - -> C. The social situations almost always provoke fear or anxiety -{.info} - -בילדים: ביטוי בבכי, התקפי אמוק[^23], התנהגות קפואה, הצמדות להורה, הימנעות מדיבור במצבים חברתיים - -> D. Avoid the feared sitations or endure them with intense anxiety or fear -> [^25](E. the fear is excessive or unreasonable (out of proportion to the actual threat -{.info} - -> F. Persistent (typically at least 6 months) -{.info} - - -אל תבוא עם כל ילד זחלץ שקצת ביישן החודש. - -> G. Causes significant distress and\or functional impairment -> H. Not due to a subtance or medical condition[^18] -> I. Not better explained by a different disorder -{.info} - -למשל, [אגרופוביה](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה#אגרופוביה). - - -> J. If a medical condition exists, hte fear is unrelated or excessive -{.info} - -למשל, פרקינסון, השמנת-יתר, עיוות גופני וכו' - אולי *באמת* מסתכלים על אדם ברגע שהוא נכנס לחדר, כי יש בו משהו בולט. - - -ישנו גם מופע קל יותר של האבחנה הזו - *Performance Only* (תת-סוג - Specifier) - שייחודית למצבים בפני קהל, ונפוצה בהרבה. זוהי תת-קבוצה שונה מבחינת גיל ההופעה, האטיולוגיה, התגובתיות לטיפול וכו'. - -## שכיחות - -משום שזו אחת ההפרעות הכי מפולסמות ושנויות במחלוקת, השכיחות מוערכת בין 2.87% או 18.7%[^26] - נתונים ממחקרים אפידמיולוגיים רחבי היקף עם ממצאים שונים. קריטריון הפגיעה בתפקוד הוא הכי שנוי במחלוקת. - -בDSM-5 מעריכים שכיחות שנה של 7% בארה"ב, ונמוכה יותר במקומות אחרים בעולם. כ12% סבלו מחרדה חברתית אי-פעם. - -גיל ההתחלה (onset) מוקדם, ולרוב מאובחן באיזור גיל ההתבגרות - 15~16 (Furmark et al, 2000). כ15% מהמאובחנים מעידים שהם סבלו מהתסמינים במשך כל חייהם. - -בקרב סטודנטים בברזיל (Baptista et al, 2012)(N=2319) נמצאה שכיחות נקודתית של 11.6%. כלומר, מעל 200 סטודנטים עמדו בקריטריונים - אבל רק *שניים* (פחות מאחוז!) היו מאובחנים. - -קיים הבדל קטן ביחס בין המינים (60\40 לנשים). באופן ספציפי, לנשים יותר קשה לדבר עם דמות סמכות, לדבר או להופיע בפני קהל, לעבוד בזמן שמסתכלים אליך, להיכנס לחדר שאנשים כבר יושבים בו, להיות במרכז תשומת הלב, לדבר בפגישות, להביע חוסר הסכמה, לתת דיווח לקבוצה, ולארח מסיבה. - -## קו-מורבידיות -במהלך החיים: -- 50% - הפרעת חרדה נוספת -- 50% - דיכאון -- כ33% - שימוש מופרז באלכוהול - -חדרה חברתית היא הפרעה עיקשת: רק 37% החלימו באופן ספונטני על פני 12 שנים. מצד שני, לעומת 7% ממוצע כללי, ההפרעה שכיחה רק בקרב 2-5% בקרב אנשים מבוגרים יותר. ייתכן וההבדל הזה מעיד על פער בין-דורי ודרישות הגל ולא על החלמה. - -## אטיולוגיה -### מודלים פסיכולוגיים - -#### מודלים קוגנטיביים -[Clarks & Wells, 1995](https://psycnet.apa.org/record/1995-98887-004); [Schlenker & Leary, 1982](https://psycnet.apa.org/record/1983-05605-001); [Rapee & Heimberg, 1997](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9256517/) - -- רצון לעשות רושם חיובי לצד אמונה שאתה מתסכן ב: -- התנהגות לא-קומפטנטית -- הלשכות הרות הסון להתנהגויות האחלו -- אמונה שהאחר נשען על אמות-מידה מחמירות (Rapee & Heimberg) - -> המודלים הקוגניטיביים מצליחים להסביר בעיקר כיצד ההפרעה מתפתחת ומשתמרת, וקצת פחות למה ההפרעה מופיעה מלכתחילה. -{.is-warning} - -#### Self-focused attention -- פחד מרכזי: הערכה שלילית מצד האחר -- התנהגת מגושמת -> דחייה\ אובדן מעמד -- ציפיות שליליות -> התמקדות-יתר בתפיסתו של האחר, ובתגובות הגופניות (עם הטייה שלילית) -- ההתמקדות *מגבירה את החרדה* - -#### התיאורייה הפסיכואנליטית -התיאוריה הזו טוענת כי הלוקים בחרדה חברתית מציבים לעצמם אמות מידה גבוהות-מדי, שקשורות ברקע ההתפתחותי - מעמד, ציפיות ההורים, חסכים בהתפתחות ובצרכים נרקסיסטיים[^27]. -זרמים מסוימים טוענים כי, לאור החסכים האלה, הלוקים בחרדה חברתית מאופיינים בצורך מוגזם בהכרה - לא רק לא להיות מסריח, אלא להיות שנון, מבריק, אהוב. כל מצב חברתי הוא הזדמנות לבסס את הציפייה הזו, ולכן היחס למצבים חברתיים חמור ומכביד. - - -### גורמי סיכון -- גורמי סיכון מהילדות המוקדמת - ריבים בין ההורים, היעדר קשר אינטימי עם מבוגר, מעברי דירה מרובים בילדות, צורך בחינוך מיוחד לפני גיל 9 (Chartier et al, 2001) - -### התנהגות נלמדת -המודלים הקוגניטיביים מסבירים שימור אך לא התפתחות של הפרעה חברתית. אחד מגורמי הסיכון הוא התנהגות נלמדת - בגלל בריונות בבית הספר, שמלמדת שמצבים חברתיים הם עוינים, או בצפייה מהצד. לעיתים, אפילו אמרות של ההורים (*מה יגידו השכנים*, *אתה עושה לי בושות!*) מובילות להפנמת הפרעה חברתית (Rachman). - -מעל ל50% מהלוקים בהפרעה מדווחים על אירוע טראומטי הנקשר ישירות לתחילת ההפרעה. -92% מדווחים כי סבלו מהקנטה לעומת 35% בOCD כביקורת נוקשה - מה שמראה שהקנטה קשורה באופן ישיר ומסוים להפרעה זו. - -הרבה מהמטופלים מדווחים על הורים קרים או ביקורתיים. - -### הקשר האבולוציוני -גישה נוספת טוענת כי הפרעת חרדה חברתית היא שריד של היררכיות חברתיות שאנו חולקים עם שאר הפרימטים (Ohman et al). מפגשים חברתיים מסוימים הם אגרסיביים וקובעי דומיננטיות - והצד המובס מציג התנהגות כנועה. - -הבעת פנים של כעס מעוררת את האמיגדלה. אצל הלוקים בהפרעת חרדה חברתית, העוררות הזו גדולה יות - מה שמרמז על קשר ביולוגי\קוגניטיבי להפרעה. - - -### מזג -הפרעת חרדה חברתית קשורה גם ב[מזג](/פסיכולוגיה/התפתחותית/מזג) של הילדים - ובמיוחד, בתכונת האינהיביציה ההתנהגותית (BI). פעוטות שאופיינו בBI גבוה הם בעלי סיכוי גבוה יותר (פי 3!) לסבול מהפרעת חרדה חברתית בילדות המאוחרת\גיל ההתבגרות. - -## טיפול -CBT מועיל במיוחד בהפרעות חרדה בכלל ובהפרעת חרדה חברתית בפרט - בכך שהוא שובר את ההימנעות ואת מעגל הקסמים שמייצר את ההפרעה. עם זאת, יש כל מיני דרכים לאכול את הפיל הזה: - -- טיפולים מבוססי חשיפה (למשל, היררכיה של מצבים) -- משוב ביולוגי (*ביופידבק*[^29]) - להכיר את החרדה באמצעות מכשור לא-חודרני שמנטר את המצב הפיזיולוגי (דופק עולה? הזעה? מתח! עקה![^28]) -ניתן ללמד את המטופל לזהות את הסממנים הביולוגיים של החרדה, להכיר בהם ולהרגיע אותם - בזיכרון נעים, נשימות, הרפיית שרירים... -- אימון בכישורים חברתיים -לרוב בקבוצות. אנשים הלוקים בחרדה חברתית (אמיצים במיוחד בכדי לבוא מלכתחילה) מתאמנים יחד במשחקי תפקידים וכו'. -- טיפולים קוגניטיביים -אתגור מחשבות אוטומטיות: -*אם יראו שאני חש לא בנוח, יחשבו שאני טיפש* -> אתגר! אתגר! -> *מה? זה הזוי. לא חשבתי על זה בחיים. זה ממש מגוחך*. - -מובילים את הנבדק *להכיר במחשבות האוטומטיות האלו* - מרגע שהן גלויות, הן מאבדות הרבה מהעוצמה שלהן. - -- Other-focused attention -מובילים את המטופל לשים לב לאנשים אחרים והחוצה מעצמו - לספור כמה אנשים מסתכלים, לאן הם מסתכלים וכו'. הערך כאן מכופל - הוא מסית את הקשב מהעצמי, וגם מאתגר את המחשבות האוטומטיות (*רגע, לא כולם מסתכלים עליי בעצם*). משימות כמו - לשים לב מה צבע העיניים של מי שמדבר איתך, לדמיין שקהל שמדברים עליו הם כולם פעוטות\בתחתונים. - -- טיפול דינאמי -מצא כי אין הבדל ביעילות בין CBT לPDT (Bogels etl al, 2014). - -50 נבדקים הוקצו אקראית לקבוצות טיפול דינאמי וCBT. בשתי הקבוצות, חלק מהמטופלים טופלו מאוחר יותר (רשימת המתנה) כקבוצת ביקורת. -כל הטיפולים הוגבלו ל36 פגישות. - -שני הטיפולים נמצאו מאוד יעילים, והצליח לשמר את ההישגים לאחר שנה. ההבדל הניכר היחיד היה במספר הטיפולים הממוצע - 20 פגישות CBT ו30 פגישות טיפול דינאמי. - - -טיפול דינמי מתמקד באישיות וכיצד היא באה לידי ביטוי במצבים חברתיים: -- - כיצד אדם תופס אינטרקציות בינאישיות? -- - איך הוא מגיב אליהן? -- - איך זה נקשר לחינוך המוקדם? - - -## מבט בין תרבותי - -ביפן, ישנה הפרעה דומה - [Taijin kyofusho](https://en.wikipedia.org/wiki/Taijin_kyofusho) (対人恐怖症)- הפחד שההתנהגות שלך תביך או תפגע *באחר* (הסמקה, ריח רע וכדומה). נדמה כי הפרעה זו קשורה במאפייני התרבות היפנית. - -## כאב חברתי ככאב בכלל -[Eisenberger, 2012](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22286852/) הדגימו כי כאב חברתי חופף במידה רבה כאב פיזי, ומפעיל אזורים דומים במוח. משכך כאבים שגרתי (Paracetamol) ([DeWall et al, 2010](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20548058/)) הקל על התסמינים של כאב חברתי! - -על אף שהחוקרים שלטו בגורמים אחרים (כמו תפיסת עולם, מצב רוח), למשככי כאבים נמצא אפקט מובהק בהקלה על כאב חברתי. - [^1]: בין ההפרעות יש קשר הדוק, והן הופרדו לאור הידע המסוים על OCD, PTSD וכו'. טראומה קשורה ולעיתים מתבטאת בהפרעות חרדה. [^2]: התקף פאניקה והפרעת פאניקה הם אותו הדבר, אבל ישנו התקף פאניקה חד-פעמי בלי הפרעת פאניקה. [^3]: פרויד חשב שפוביות מסוימות הם ייצוגים סמליים עמוקים של הנפש, אבל היום אנחנו חושבים שהוא בכלל לא היה בכיוון.