Moving to MKDocs

פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה/PTSD.md

@@ -27,7 +27,7 @@ dateCreated: 2024-06-02T11:25:39.304Z
 PTSD שנויה במחלוקת מבחינה פוליטית. אין ספק כי לטראומה יש השלכות פסיכולוגיות נרחבות - אבל להכרה בכך והסיווג כהפרעה יש השללכות חברתיות נרחבות.
 
 
-# היסטוריה
+##היסטוריה
 ההכרה בין טראומה למצב נפשי אינה ברורה מאליה. הראשון שחקר אותה היה שרקו (Charcot) עד 1880, שסיווג את המצב הנפשי (שכונה אז **היסטריה** - שיתוק שרירים\עיוורון, אובדן תחושה, התקפים דמויי-אפילפטיים ושכחה) כתוצאה של טראומה. ההפרעה יוחסה לנשים, ולכל מיני גורמים עמומים (תזוזה של הרחם, מזג ותהליכים הורמונליים). האבחנה של שרקו נתנה תוקף לנשים ולסבל שלהן - את לא סתם *היסטרית*, את מתמודדת עם משהו שעברת. הוא סיווג את החולים כסובלים, ולא כ*מתחלים*[^1] (*malingering*).
 
 פרויד וברויר בוינה וז'נה בצרפת הרחיבו את התפיסה הזו באיזור 1890. הם החלו לסווג את ה*היסטריה* כתגובה רגשית בלתי-נסבלת לטראומה המשנה את מצב התודעה ומעוררת תסמינים היסטריים.
@@ -38,7 +38,7 @@ PTSD שנויה במחלוקת מבחינה פוליטית. אין ספק כי
 
 השיח עדיין מתקיים היום - האם *כולם* פגיעים לPTSD במידה ושווה? האם כל אחד יפתח PTSD תחת לחץ חריף?
 
-## *היסטריה* וטראומה מינית
+###*היסטריה* וטראומה מינית
 
 שרקו קישר בין היסטריה לטראומה, ופרויד דייק את הקישור הזה ל*טראומה מינית*, באופן מסוים. פרויד לא חשב ככה בהתחלה - 
 
@@ -54,7 +54,7 @@ believe that this is an important finding, the discovery of a caput Nili[^2] in
 
 פרויד זכה לזלזול, התעלמות וביטול של התיאוריה שלו. שכיחות ההיסטריה (בקרב המעמד הבורגני של וינה) משמעותה שלתיאוריה השלכות מרחיקות לכת על שכיחות ההתעללות המינית בילדות. העמיתים של פרויד לא יכלו לקבל את זה, ופרויד חזר בו אחרי שנה - וזנח את העיסוק בזה. מכאן הגיעה התיאוריה המאוחרת יותר של פרויד - *תיאוריית המיניות הילדית* - שזנחה את הדגש על טראומה. הכיוון הזה - הפסיכואנליטי - הוא הסוס המנצח של פרויד, וזה שהותיר אחריו הכי הרבה ממשיכים. *זה לא מה שקרה לך - זה אתה*.
 
-## טראומה ומלחמה
+###טראומה ומלחמה
 אחרי מלחמת העולם הראשונה, נכפה על כולם העיסוק בטראומה, בעקבות החוויות הקשות מנשוא של החיילים - המלחמה אופיינה בלוחמת שוחות, שהובילה לחוויות מאוד קשות - לכמויות אדירות של מוות, מומים, זיהום ומחלות - ומיליוני החיילים שחזרו מהחזית חזרו לחברה מפורקים לגמרי. הם התאפיינו בבכי בלתי-נשלט, שיתוק, כעס, עצבנות, דיסוציאציה וכו'.
 
 בבריטניה, 40% מהנפגעים הוגדרו כנפגעים נפשיים - סובלים מ*Mental breakdown*. במלחמת העולם השנייה, בארה"ב, המלחמה סיווגה 10% מהנפגעים כסובלים מ[*Shell Shock*](https://en.wikipedia.org/wiki/Shell_shock). במחלמת וייאטנאם ומלחמת המפרץ כבר הייתה אבחנה של PTSD, שלקו בה 15-20% מהחיילים.
@@ -67,10 +67,10 @@ believe that this is an important finding, the discovery of a caput Nili[^2] in
 
 בישראל של אחרי השואה גם הכירו בתסמינים של החוויות הקשות ([Etinger, 1961]()), שסיווגו את התסמינית כ*KZ syndrome*. גם כאן, האירוע נתפס בהתחלה כדבר מסוים, ולא כתופעה כוללת - במיוחד לאור הטבע המורכב מאוד של השואה, והשילוב של היבטים רפואיים (הרעבה, חבלות ראש...).
 
-## אלימות מינית כנגד נשים וטראומה
+###אלימות מינית כנגד נשים וטראומה
 בשנות ה70, פמיניסטיות העלו למודעות את נושא האונס והאלימות המינית כלפי נשים, ועל הקשר שלהם לטראומה - ב1980 בוצע מחקר רציני ראשון על ידי Diana Russell. הממצאים היו מזעזעים; בכל שנה לפחות, בארה"ב, לפחות 100,000 נשים מתלוננות על אונס - וההערכה היא שישנן 700,000 נשים נוספות שלא מתלוננות. מעל 900 נשים רואיינו לגבי חוויות אלימות ביתית וניצול מיני. 25% דיווחו שנאנסו לפחות פעם אחת. שליש דיווחו על ניצול מיני בילדות. במחקרי המשך הלכו לבתי החולים לבדוק נשים שהגיעו אחרי אונס, ובדקו את התסמינים שלהן - בעיות שינה, עוררות יתר, תסמינים דיסוציאטיבים.
 
-# קריטריונים
+##קריטריונים
 השילוב של כל הגורמים האלו - פרויד, מלחמה, שואה ואלימות מינית - כוננו את ההפרעה. בDSM-III (1980) ואילך, PTSD כלולה כהפרעה מן המניין - אך האבחנה משתנה בכל גרסא.
 
 בDSM-III היא הוגדרה כתוצאה של - 
@@ -110,11 +110,11 @@ PTSD היא **אוסף של סתמיני חרדה המתפתחים מחוויה
 {.is-warning}
 
 
-# קטגוריות של תסמינים
+##קטגוריות של תסמינים
 
 עד כה, דיברנו על קריטריון (A[^6]) - **חוויה של אירוע טראומטי**. מעבר לכך,  ישנם מספר קבוצות של תסמינים.
 
-## חודרנות, חוויה מחדש
+###חודרנות, חוויה מחדש
 אלו הם תסמיני B - לרבות -
 
 - B1  
@@ -152,7 +152,7 @@ PTSD היא **אוסף של סתמיני חרדה המתפתחים מחוויה
 
 דופק גבוה, הזעה, עוררות פיזיולוגית בסממנים של האירוע (רמזים חיצוניים) או עוררות מינית (רמז פנימי) - רעש של מסוק בקרב הלומי קרב, השפה הגרמנית בקרב שורדי השואה, וכדומה.
 
-## הימנעות
+###הימנעות
 אלו הם תסמיני C - 
 
 - C1
@@ -166,7 +166,7 @@ PTSD היא **אוסף של סתמיני חרדה המתפתחים מחוויה
 אחד מהם מספיק, אבל הם לרוב מופיעים יחד. כמו שדיברנו בהפרעות אחרות, ההימנעות מעצימה את החרדה. ההפרדה היא בין פנימי וחיצוני - C1 לעומת C2.
 
 
-## שינויים שליליים בקוגניציות ומצב-רוח
+###שינויים שליליים בקוגניציות ומצב-רוח
 אלו קריטריוני D - *שתיים או יותר* מתוך:
 
 - D1
@@ -204,7 +204,7 @@ PTSD היא **אוסף של סתמיני חרדה המתפתחים מחוויה
 
 זהו ההופכי של D5 - קושי בולט בחוויית רגשות חיוביים.
 
-## שינויים בעוררות או בתגבותיות
+###שינויים בעוררות או בתגבותיות
 תסמיני E - שניים או יותר מתוך:
 
 - E1
@@ -238,21 +238,21 @@ PTSD היא **אוסף של סתמיני חרדה המתפתחים מחוויה
 קשיי הירדמות, שינה לא רציפה, שינה באיכות נמוכה
 
 
-## קריטריונים נוספים 
-### משך
+###קריטריונים נוספים 
+####משך
 זהו קריטריון F - הופעה של התסמינים במשך חודש לפחות.
 
 לפני כן יש הפרעה אחרת - *Acute stress disorder* - תגובה נורמטיבית ונפוצה יותר לטראומה, לאחריה הרבה מהתסמינים האלה מופיעים. התסמינים עצמם לרוב נורמטיביים - ההימשכות הכרונית שלהם היא שמכתירה אותם כPTSD.
 
-### מצוקה
+####מצוקה
 G - מצוקה קלינית משמעותית ו\או פגיעה בתפקוד
 
-### שלילת גורמים נוספים
+####שלילת גורמים נוספים
 
 H - לא נובע מסיבה פיזיולוגית או סיבה רפואית.
 
 
-# שכיחות
+##שכיחות
 על פי הDSM-IV, PTSD הוא בעל שכיחות חיים (כל מי שסבל במהלך חייו) של 6.8% בארה"ב[^7]. 
 
 גברים: 3.6%, נשים - 9.7%, לפי DSM-IV.
@@ -265,7 +265,7 @@ H - לא נובע מסיבה פיזיולוגית או סיבה רפואית.
 אבל, יש ממצאים סותרים - קשה לדעת מה האמת.
 
 
-# מהלך
+##מהלך
 
 יש כמה מופעי  PTSD:
 
@@ -282,7 +282,7 @@ PTSD מתמשך - 3 חודשים או יותר לאחר הטראומה
 
 PTSD שמשפיע מהותית על אישיות הנפגע - האופן שבו הוא רואה את המציאות, אנשים, וקשרים בינאישיים. זהו מונח מפתח חיוני בפסיכולוגיה הקלינית[^8] - אך הוא נכנס לICD 11 ב2018.
 
-# מנבאים
+##מנבאים
 
 ישנה הטענה כי PTSD היא תגובה נורמלית לטראומה - אך PTSD מוגדר כתגובה יוצאת מן הכלל. ההערכות הן כי 60% מהאוכלוסייה בארה"ב עברה טראומה - אך השכיחויות של PTSD נמוכות יותר. לכן, נשאלת השאלה - *מי יפתח PTSD?*
 
@@ -311,7 +311,7 @@ PTSD שמשפיע מהותית על אישיות הנפגע - האופן שבו
 דיסוציאציה המתרחשת *בזמן* הטראומה - תחושה שאתה צופה מבחוץ, שהזמן בהילוך איטי, וכדומה. אחת ההשערות היא שהדיסוציאציה מעוררת תחושת אבדן שליטה ופחד ממוות, שמעורר PTSD ([Gershuny et al, 2003]()). הסבר נוסף היא שהדיסוציאציה מפריעה לקידוד הזכרונות, הפרעה שבתורה תורמת להתפתחות ההפרעה. 
 
 
-# גורמי חוסן
+##גורמי חוסן
 
 - תמיכה חברתית
 
@@ -331,7 +331,7 @@ PTSD שמשפיע מהותית על אישיות הנפגע - האופן שבו
 אנשים אינטיליגנטיים יותר, באופן מפתיע, חסינים יותר לPTSD - גם לאחר שליטה בחומרת\משך גורם הלחץ. השכלה ומצב חברתי-כלכלי גבוה יותר נקשרו גם הם בחסינות מPTSD.
 
 
-# משתנים פיזיולוגיים
+##משתנים פיזיולוגיים
 
 אנשים עם PTSD מפגינים עלייה ארוכת טווח בפעילות ציר הHPA - שקשור בעקה (לחץ, סטרס). הם מראים שחרור רמות גבוהות יותר של קורטיזול ברמת הבסיס (נשים) ובמצבי לחץ (נשים וגברים). מצד שני, לאחר זמן מה יש *תגובת כיבוי* - צלילה של רמות הקורטיזול ותסמינים כמו הפרעות שינה ודיסוציאציה. זה מצב פרדוקסלי - אנשים לחוצים, אז הקורטיזול *יורד*, אז הם לא ישנים, אבל קשה להעיר אותם. משום שהלוקים בPTSD נמצאים במצב עקה כרוני, הם נוטים להגיב למצבי לחץ *פחות* בחומרה - הרף גבוה בהרבה. 
 
@@ -341,7 +341,7 @@ PTSD נקשרה גם עם היפוקמפוס קטן יותר, ובהתאם פג
 כדי להבין את כיוון הקשר, השוו בין תאומים זהים שאחד מהם סובל מPTSD כתוצאה משירות צבאי והשני לא ([Gilbertson et al, 2002](https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12379862/)). הקשר בין היפוקמפוס קטן לPTSD עמד, אבל לא נראה שתאומים שסבלו מPTSD היו עם היפוקמפוס קטן *יותר* מהתאומים שלהם - מה שמציף את האפשרות שהיפוקמפוס קטן מעורר פגיעות לPTSD, ולא להיפך.
 
 
-# טיפול
+##טיפול
 
 
 עד לפני 30 שנה, PTSD נחשבה להפרעה כרונית, עם פרוגנוזה שלילית וטיפול לא יעיל - בעיקר אוזן קושבת - במיוחד לאלו שעברו טראומות קשות במיוחד (50-80% שכיחות חיים).