study/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה/PTSD.md

title, description, published, date, tags, editor, dateCreated

title	description	published	date	tags	editor	dateCreated
הפרעת דחק פוסט-טראומטית	PTSD	true	2024-06-09T11:39:12.805Z	פסיכולוגיה, סמסטר ב, שנה ב, פסיכופתולוגיה	markdown	2024-06-02T11:25:39.304Z

מצגת {.is-info}

הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) מאופיינת בפחד, ולכן סווגה עד הDSM-V כהפרעת פאניקה, אך כיום נכללת בפרק משלה.

מיד לאחר האירוע, ישנן הפרעות נוספות, כמו הפרעת מתח אקוטית או הפרעת הסתגלות - אבל רק לאחר זמן מה, כשהתסמינים לא שוככים, ניתן לאבחן PTSD. הפרעות אלו נכללות גם הן תחת הפרק של הפרעות-דחק בDSM-V.

המפתח לPTSD הוא טראומה. אבל מה זה טראומה? המושג נזרק בחופשיות. טראומה היא אירוע מסכן חיים או שלמות פיזית. הפרעת דחק פוסט-טראומטית היא תוצאה של חוויית אירוע טראומטי, שמסכן אותנו או אדם אהוב.

צבע אדום למשל יכול להיות מסווג כאירוע טראומטי - הוא אירוע מסכן חיים - אך הפרשנות משפיעה עליו; עבור מי שמאמין באמת ובתמים שהוא מוגן, הוא לא ייתפס ככזה. {.is-info}

טראומה קשורה בפרשנות פרטנית - בתחושה של סכנה, חוסר שליטה וחוסר אונים.

PTSD שנויה במחלוקת מבחינה פוליטית. אין ספק כי לטראומה יש השלכות פסיכולוגיות נרחבות - אבל להכרה בכך והסיווג כהפרעה יש השללכות חברתיות נרחבות.

היסטוריה

ההכרה בין טראומה למצב נפשי אינה ברורה מאליה. הראשון שחקר אותה היה שרקו (Charcot) עד 1880, שסיווג את המצב הנפשי (שכונה אז היסטריה - שיתוק שרירים\עיוורון, אובדן תחושה, התקפים דמויי-אפילפטיים ושכחה) כתוצאה של טראומה. ההפרעה יוחסה לנשים, ולכל מיני גורמים עמומים (תזוזה של הרחם, מזג ותהליכים הורמונליים). האבחנה של שרקו נתנה תוקף לנשים ולסבל שלהן - את לא סתם היסטרית, את מתמודדת עם משהו שעברת. הוא סיווג את החולים כסובלים, ולא כמתחלים¹ (malingering).

פרויד וברויר בוינה וז'נה בצרפת הרחיבו את התפיסה הזו באיזור 1890. הם החלו לסווג את ההיסטריה כתגובה רגשית בלתי-נסבלת לטראומה המשנה את מצב התודעה ומעוררת תסמינים היסטריים.

ז'נה סבר כי היכולת להיכנס למצב דיסוציאטיבי\היפנוטי מעידה על חולשה פסיכולוגית, כסוג של היפנוזה עצמית. לעומתו, ברויר ופרויד חשבו שזה יכול לקרות לכל אחד - הם הכירו בהיסטריה אפילו בקרב, ל -

People of the clearest intellect, strongest will, greatest character, and highest critical power.

השיח עדיין מתקיים היום - האם כולם פגיעים לPTSD במידה ושווה? האם כל אחד יפתח PTSD תחת לחץ חריף?

היסטריה וטראומה מינית

שרקו קישר בין היסטריה לטראומה, ופרויד דייק את הקישור הזה לטראומה מינית, באופן מסוים. פרויד לא חשב ככה בהתחלה -

At first I regarded the linking of hysteria with the sopic of sexuality as a sort of insult - just as the women patients themselves do

הוא חשב שהקישור הזה פשטני, ולא מכבד (בסגנון הרחם שלך זז) - אבל לאור הנוכחות הקבועה של הנושא בקרב המטופלות שלו, פרויד הגדיר את ההיסטריה לטראומה מינית בילדות - לחשיפה קיצונית ומוקדמת מדי למיניות.

זו הייתה תגלית מרעישה מבחינת פרויד - ב1896 הוא פרסם את הממצא הזה בתור האטיולוגיה של ההיסטריה -

I therefore put forward the theis that at the bottom of every case of hysteria there are one or more occurences of premature sexual experience... I believe that this is an important finding, the discovery of a caput Nili² in neuropathology Aetiology of Histeria

פרויד זכה לזלזול, התעלמות וביטול של התיאוריה שלו. שכיחות ההיסטריה (בקרב המעמד הבורגני של וינה) משמעותה שלתיאוריה השלכות מרחיקות לכת על שכיחות ההתעללות המינית בילדות. העמיתים של פרויד לא יכלו לקבל את זה, ופרויד חזר בו אחרי שנה - וזנח את העיסוק בזה. מכאן הגיעה התיאוריה המאוחרת יותר של פרויד - תיאוריית המיניות הילדית - שזנחה את הדגש על טראומה. הכיוון הזה - הפסיכואנליטי - הוא הסוס המנצח של פרויד, וזה שהותיר אחריו הכי הרבה ממשיכים. זה לא מה שקרה לך - זה אתה.

טראומה ומלחמה

אחרי מלחמת העולם הראשונה, נכפה על כולם העיסוק בטראומה, בעקבות החוויות הקשות מנשוא של החיילים - המלחמה אופיינה בלוחמת שוחות, שהובילה לחוויות מאוד קשות - לכמויות אדירות של מוות, מומים, זיהום ומחלות - ומיליוני החיילים שחזרו מהחזית חזרו לחברה מפורקים לגמרי. הם התאפיינו בבכי בלתי-נשלט, שיתוק, כעס, עצבנות, דיסוציאציה וכו'.

בבריטניה, 40% מהנפגעים הוגדרו כנפגעים נפשיים - סובלים מMental breakdown. במלחמת העולם השנייה, בארה"ב, המלחמה סיווגה 10% מהנפגעים כסובלים מShell Shock. במחלמת וייאטנאם ומלחמת המפרץ כבר הייתה אבחנה של PTSD, שלקו בה 15-20% מהחיילים.

התחלואה במהלך המלחמה מעלה שאלה שנויה במחלוקת - האם חייל שנשבר בקרב הוא פחדן? חלש? לא מספיק חדור מוטבציה? או שמא מצוקה שצריך לחמול עליה? לראות איך אפשר לעזור לו? מה עושים אם חייל נשבר עכשיו, בשדה הקרב?

הדעה הרווחת בציבור הייתה שאם התמזל מזלך לחזור מהמחלמה, חוזרים לתפקד רגיל. פסיכולוגים ופסיכיאטרים הכירו בקשיים שחווים החיילים, אבל בציבור לא הייתה מודעות כזו. פסיכיאטריים שהיו משויכים לתנועות כנגד מלחמה, כמו Robert Lifton, הראו כי משוחררי ווייאטנאם סבלו מתסמינים קשים לאחר חזרתם. הם עמדו על כך שהאפקט הוא לעיתים מושהה - חוזרים די בסדר, ופתאום אחרי עשר שנים משהו נשבר - במצב קיצון, בעקבות טריגר מסוים, או סתם ככה. לא רק שיש מקרים כאלה - הם אפילו לא מאוד נדירים.

הDSMים המוקדמים לא הכירו בטראומה כרונית או מושהית - קרה לך, תתקדם. פעילים נגיד מלחמת וייטנאם ביקשו לכלול בDSM-III (1980) הפרעה שתיקרא Post-Vietnam syndrome. ועדת ההיגוי התנגדה בתוקף משום שזהו אירוע ספציפי, ולא תיאור כללי של טבע האדם - מה שהניע את הפעילים לחפש את התסמינים במקומות והקשרים אחרים. הם הביאו את העדויות המוקדמות של פרויד, ונעזרו במחקרים על תאונות ואסונות טבע, ועמדו על כך שישנה תגובה כרונית ללחץ - מה שהוליד את אבחנת הPTSD.

בישראל של אחרי השואה גם הכירו בתסמינים של החוויות הקשות (Etinger, 1961), שסיווגו את התסמינית כKZ syndrome. גם כאן, האירוע נתפס בהתחלה כדבר מסוים, ולא כתופעה כוללת - במיוחד לאור הטבע המורכב מאוד של השואה, והשילוב של היבטים רפואיים (הרעבה, חבלות ראש...).

אלימות מינית כנגד נשים וטראומה

בשנות ה70, פמיניסטיות העלו למודעות את נושא האונס והאלימות המינית כלפי נשים, ועל הקשר שלהם לטראומה - ב1980 בוצע מחקר רציני ראשון על ידי Diana Russell. הממצאים היו מזעזעים; בכל שנה לפחות, בארה"ב, לפחות 100,000 נשים מתלוננות על אונס - וההערכה היא שישנן 700,000 נשים נוספות שלא מתלוננות. מעל 900 נשים רואיינו לגבי חוויות אלימות ביתית וניצול מיני. 25% דיווחו שנאנסו לפחות פעם אחת. שליש דיווחו על ניצול מיני בילדות. במחקרי המשך הלכו לבתי החולים לבדוק נשים שהגיעו אחרי אונס, ובדקו את התסמינים שלהן - בעיות שינה, עוררות יתר, תסמינים דיסוציאטיבים.

קריטריונים

השילוב של כל הגורמים האלו - פרויד, מלחמה, שואה ואלימות מינית - כוננו את ההפרעה. בDSM-III (1980) ואילך, PTSD כלולה כהפרעה מן המניין - אך האבחנה משתנה בכל גרסא.

בDSM-III היא הוגדרה כתוצאה של -

Events that "were catastrophic, beyond the usual range of human suffering: natual diasters, torture, holocaust, combat, etc

זוהי הגדרה מאוד מחמירה - חייב לקרות משהו יוצא-דופן, בחשיפה ישירה, כדי לכונן PTSD.

בDSM-IV, נתנו למטפל שיקול דעת נוסף, וריכוך מסוים -

A traumatic event involving actual or threatened death or serious injury, or a threat to the physical integrity of self or others, and a response that involves intense fear, helplessness or horror

ההגדרה הזו לא דורשת יותר חשיפה ישירה, ומתייחסת לטראומה משנית - החשיפה לטראומה דרך אחרים³ - ולתגובה הפרטנית של החולים בהפרעה. הגישה הזו שנויה במחלוקת - יש הטוענים שהיא רחבה מדי.

בDSM-V עשו כמה שינויים - חלקם מחמירים פחות וחלקם מחמירים יותר, מה שהוביל להגדרה החלקלקה הזו -

Exposure to actual or threatened death, serious injury, or sexual experience, via: (1) direct experiec; (2) witnessing in person; (3) learning of a traumatic event occuring to a loved-one; (4) experienceng repeated\extreme exposure to details (does not apply to media)

מצד אחד, ויתרו על החלק הסובייקטיבי - יש כאלו שחווים טראומה ולא מגיבים בחריפות מיד. כמו כן, נוספה טראומה עקיפה (3) וחשיפה חוזרת ונשנית (4) - כמו כבאים, שוטרים, פרמדיקים. מצד שני, סיננו החוצה את העניין של התקשורת, אלא אם היא במסגרת התפקיד⁴ .

תראו כמה אנחנו מתפלפלים רק על מי חווה טראומה! PTSD היא הפרעה פוליטית במיוחד. {.is-warning}

PTSD היא אוסף של סתמיני חרדה המתפתחים מחוויה או עדות של אירוע טראומטי. כאמור, הפרעות שקשורות באירועי עקה וטראומה הן ההפרעות היחידות בDSM הכוללות אטיולוגיה⁵ .

דוגמאות לאירועים טראומטיים -

• קרב, שבי, טרור, חטיפה, עינוי
• תאונת דרכים
• תקיפה
• אונס
• אסונות טבע
• מוות פתאומי של אדם אהוב
• טראומה רפואית

קטגוריות של תסמינים

עד כה, דיברנו על קריטריון (A⁶ ) - חוויה של אירוע טראומטי. מעבר לכך, ישנם מספר קבוצות של תסמינים.

חודרנות, חוויה מחדש

אלו הם תסמיני B - לרבות -

• B1

Recurrent, involuntary, and intrusive distressing memories of the event (e.g, image of being in the situation, the exact voice\words of the atacker) {.warning} החודרנות מקשה על נוכחות ברגע ותפקוד תקין, ומתבטאת אצל ילדים גם במשחק.

• B 2

Reccurrent distressing dreams of the event {.warning} אצל ילדים (במיוחד ילדים קטנים, שלא יכולים לדווח), יש ביטוי גם בביעותי לילה.

• B3

Acting of feeling as if the traumatic event were recurring (includes a sense of reliving the experience, hallucinations, dissociative flashback episodes) תחושה שהאירוע קורה עכשיו - עד כדי דיסוציאציה (למרות שהאדם יודע שזה לא מה שקורה). דיסוציאציה מלאה - שצריך ממש לטלטל את האדם ולהוציא אותו מזה - קיימת, אבל מאוד נדירה.

• C הימנעות

• D שינויים מתמידים לרעה בחשביה ובמצב הרוח

• E - עוררות יותר\דריכות

• B4

Intense or prolonged psychological distress at exposure to external or internal cues of the event

• B5

Marked physiological reactions at exposure to external or internal cues of the event דופק גבוה, הזעה, עוררות פיזיולוגית בסממנים של האירוע (רמזים חיצוניים) או עוררות מינית (רמז פנימי) - רעש של מסוק בקרב הלומי קרב, השפה הגרמנית בקרב שורדי השואה, וכדומה.

הימנעות

אלו הם תסמיני C -

• C1

Efforts to avoid memories, thoughts, or feelings, related to the trauma

• C2

Efforts to avoid external remindres (people, places, conversations, activities, objects, situations that arouse distressing memories of the trauma

אחד מהם מספיק, אבל הם לרוב מופיעים יחד. כמו שדיברנו בהפרעות אחרות, ההימנעות מעצימה את החרדה. ההפרדה היא בין פנימי וחיצוני - C1 לעומת C2.

שינויים שליליים בקוגניציות ומצב-רוח

אלו קריטריוני D - שתיים או יותר מתוך:

• D1

Inablility to remember an important aspect of the trauma זוהי שכחה דיסוציאטיבית - למשל, אנשים שעברו תקיפה ולא זוכרים איך הם הגיעו הביתה (שלא כתוצאה של חבלה פיזית\זעזוע ראש)

• D2

Persistent and exaggerated negative beliefs or expectations about oneself, others, or the world הטייה שלילית (כמו בדיכאון) מחשבתית; אמרות כמו אי אפשר לסמוך על אף אחד והעולם רע ומסוכן. CBT יעיל במיוחד כגד מצבים כאלה.

• D3

Persistent, distored congitions about the cause or consequences of the trauma, causing blame (self\others) הטלת אשמה לא לגמרי קשורה במציאות על עצמם או על אחרים.

• D4

Persistent negative emotional state

---

1. עושים את עצמם חולים. ↩︎

2. מקור הנילוס - המקור הראשוני. ↩︎

3. למשל, בשורה אודות מחלה קשה של אחר, שמיעת חוויות טראומטיות שאדם קרוב חווה (למשל במלחמה), או צפייה בזמן אמת באסונות (9\11) או סרטוני זוועה. ↩︎

4. אם אתה שוטר ונחשפת לזוועות במדיה במסגרת התפקיד שלך - אתה קורבן, וחברת הביטוח חייבת לחמול עליך. אם אתה סתם זחלץ שרואה סרטוני דאע"ש באינטרנט - בעיה שלך. ההגדרה הפתלתלה הזו ממחישה את האופי הפוליטי והכלכלי של הסיווג. המקביל האירופאי של הDSM - הICD - הרבה פחות מתפלפל בנושא (ובכלל). ↩︎

5. הDSM חותר להיות א-אטיולוגי - לא לדבוק כתיאוריה כזו או אחרת כדי שיהיה רלוונטי לכולם, ולכן כולל רק תסמינים. ↩︎

6. כאמור - קריטריונים של אותיות בDSM הם קריטריוני חובה, שלא כמו מספרים (X מY) ↩︎