study/פסיכולוגיה/תודעה/דיסוציאציה.md

!!! info "מצגת"

!!! is-info "הגדרה" דיסוציאציה היא היעדר אחדות (integration) בין תהליכים נפשיים, כמו מודעות, זיכרון זהות או תפיסה

דיסוציאציה מתבטאת לעיתים באמנזיה רטרוגדית פסיכוגנית¹ , באובדן זהות או מעבר בין כמה זהויות, בדה-פרסונליזציה (הזרה של העצמי) ודה-ריאליזציה (הזרה של העולם), שבהם חוויות ותפיסות של העצמי ו\או העולם נחווים כלא-אמיתיים או שונים באופן משמעותי.

דיסוציאציה קשה להגדיר במדויק, והיא מגיעה אפילו לרמה החושית.

חוויות דיסוציאטיוביות הן על רצף - מידה מסוימת של דיסציאציה היא נפוצה ונורמלית. כשהן מגיעות לכדי פגיעה בתפקוד ומצוקה, זו הפרעה דיסוציאטיבית -

!!! info "DSM-5" הפרעה דיסוציאטיבית היא הפרעה\חוסר המשכיות באינטגרציה הנורמלית של תודעה, זיכרון, זהות, רגש, תפיסה, ייצוג הגוף, שליטה מוטורית והתנהגות

עוד ניתן להגדיר דיסוציאציה כשני (או יותר) תהליכים או תכנים נפשיים שאינם מקושרים זה עם זה ‬ ‫‪ Cardeña, 1994; Classen et al, 1993 - כמו אנשים שמספרים בחיוך ובקלילות על חוויות טראומטיות, או אדם שמדווח מילולית שהוא בסדר וחווה סיוטים איומים.

החוויה היא מחולקת ומבודדת - Compartamentalized (Van der Kolk, van der Hart & Marmar, 1996)

‫"דיסוציאציה‬‫ מייצגת‬ ‫תהליך‬ ‫שבו‬ ‫פונקציות‬ ‫מנטליות‬ מסוימות‪,‬‬ ‫שהן‬ ‫בדרך‪-‬כלל‬ ‫באינטגרציה‬ ‫עם‬ ‫פונקציות‬ אחרות' ‪כנראה ‫פועלות‬ ‫באופן‬ ‫יותר‬ ‫אוטומטי‬ ‫או‬ מבודד ‬‫(‬ ‫‪compartmentalized‬‬‫) ‬‫בדרך‪-‬כלל‬ ‫מחוץ‬ לתחום ‬‫המודעות‬ ‫או‬ ‫הזכירה‬

Ludwig, 1983

אוטומטי משחק תפקיד מפתח. בניסוי שנירית מתארת,

דיסוציאציה מאופיינת בתסמינים -

• חיוביים (יש לך משהו שלא אמור להיות לך) - חדירה של חוויות לתודעה באופן שפוגע בתחושת המשכיות, כמו קיטוע של האישיות, דה-פרסונליזציה ודה-ריאליזציה.

• שליליים (חסר לך משהו שאמור להיות לך) - היעדר גישה ל או יכולת שליטה במשהו, פגיעה בפונקציות מנטליות שלרוב זמינות ונשלטות. שכחה (אמנזיה) היא הדוגמה הקלאסית.

דיסוציאציה היא בעיה של נגישות, לא של אובדן - המידע נמצא שם, אבל הוא לא נגיש -

אובדן נחווה של מידע או שליטה בתהליכים מנטליים אשר, בנסיבות נורמליות, הם זמינים למודעות, ייחוס-לעצמי, או שליטה, בהתחשב בגיל וברמת ההתפתחות הקוגניטיבית של האדם

Cardeña & Carlson, 2011

הפרעות דיסוציאטיביות

הDSM-V מציג שלוש הפרעות דיסוציאטיביות עיקריות (פרוטוטיפיות² ), מהקל אל הכבד³

• Depersonalization\Derealization Disorder
• Dissociative Amnesia (specifier: Dissociative Fugue)
• Dissociative Identity Disorder (DID; formerly Multiple Personality Disorder, MPD⁴ )

דה-פרסונליזציה\דה-ריאליזציה

חולים עם הפרעה דיסוציאטיבית זו חווים אפיזודות שבהן הם חשים מנותקים (detached) מעצמם - שינוי בחוויה הסובייקטיבית. הם עשויים לחוות את עצמם או את סביבתם כלא אמיתיים. הם עשויים לחוש מחוץ לעצמם או לחוש חוסר שליטה על עצמם. הם שומרים על המודעות לכך שזוהי רק הרגשה.

תיאורים של דה-פרסונליזציה\ריאליזציה כוללים:

• חוויה של להסתכל על עצמך ממרחק / מחוץ לגוף / חלק אחד פועל וחלק אחר צופה בפעולה - פירוק אשליית האחידות

• חוויה של להרגיש כאילו אתה בסרט / בחלום / בערפל

• חוויה של זרות מול המראה

• תחושת ניתוק מהגוף או חלק ממנו

• תחושת חוסר שליטה בדיבור / בתנועות (אבדן תחושת הסוכנות)

• תחושת ניתוק מהמחשבות / רגשות

  למשל, אנשים שמשקרים בניגוד לאמונה שלהם (אני לא יודע למה אמרתי את זה, זה לא מי שאני...)

• חוויה של להיות זומבי / לא חי באמת

• תחושת ניתוק וזרות מהסביבה

ההפרעות קשורות זו בזו - אנשים שחווים דה-פרסנוליזציה בסיכון גבוה יותר לחוות דה-ריאליזציה, ולהיפך - ולכן האבחנה המשותפת.

!!! warning "" זכרו - חוויות של דה-פרסונליזציה\דה-ריאליזציה נפוצות באוכלוסייה! כ~75% חווים חוויות כלשהן במהלך חייהן. התופעה חוצה את הרף הפסיכופתולוגי רק כשהיא בתדירות גבוה, עצימות גבוהה, פוגעת בתפקוד ומובילה לסבל.

!!! success "ראו גם" מקרה דה-ריאליזציה (בר יעיש)

קריטריונים

!!! is-info "A." Persistent or recurrent experiences of feeling detached from, and as if one is an outside observer of, one's mental processes or body (e.g., feeling like one is in a dream).

!!! is-info "B." During the depersonalization experience, reality testing remains intact.

זהו חוד ההבדל בין דיסוציאציה לפסיכוזה - אדם עם חוויה דיסוציאטיבית של אנשים שטוחים יבין שהבעיה אצלו, ולא יחשוב שכל האנשים שטוחים כמו בפסיכוזה.

!!! is-info "C." The depersonalization causes clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

!!! is-info "D." The depersonalization experience does not occur exclusively during the course of another mental disorder, such as Schizophrenia, Panic Disorder, Acute Stress Disorder, or another Dissociative Disorder, and is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a general medical condition (e.g., temporal lobe epilepsy)

למעשה, רק A. וB. הן הפרעות ייחודיות להפרעה, מה שהופך אותה לאחת האבחנות הרזות יותר בDSM.

!!! warning "" קריטריון D חשוב במיוחד מכיוון שיש הפרעות גופניות - כמו אפילפסיה - שמובילות לאותם התסמינים בדיוק - של דה-פרסונליזציה\ריאליזציה. אלא שבמקרה גופני, אנחנו ממש יכולים לראות את בEEG הקצר החשמלי במוח שמוביל לזה (או לפחות, מופיע בהתאמה), בעוד שבדה-פרסונליזציה לא! איך יכול להיות שהתסמין הוא אותו התסמין בדיוק?

זו מכה למטריאליזם!

תסמינים

ניתן לחלק את הסימפטומים ל-4 קבוצות (Sierra et al., 2005):

• תחושת גוף לא-רגילה –anomalous body experience (למשל אובדן תחושת סוכנות (agency), תחושה שאינך ממוקם בתוך גופך, או שינויים בתחושה הסובייקטיבית כמו להרגיש קל כנוצה)

• קהות רגשית –emotional numbing (ירידה בחוויה הרגשית, למשל הנאה, פחד, גועל. יש לציין שוני מדיכאון וסכיזופרניה. נראה כי הבעיה בחוסר אינטגרציה)

• היזכרות סובייקטיבית לא-רגילה –anomalous subjective recall

(למשל הזכרונות לא מרגישים "שלי", או מרגישים לא אמיתיים, או כאילו קרו לפני זמן רב, או כאילו כבר קרו: דה-ז'ה-וו)

• ניכור מהסביבה –Alienation from surroundings

(למשל, תחושה שהסביבה אינה מציאותית, תחושה שאתה מסתכל דרך מצלמה/מסך עשן, דה-ריאליזציה)

!!! success "סרטון - אשליית היד מגומי" אשליית היד מגומי היא דוגמה של פעילות התהליך שנפגע מדיסוציאציה - במצב רגיל, אנחנו מגלמים את הגוף שלנו באמצעות עזרים חזותיים, ובמצב דיסוציאטיבי, אנחנו מאבדים חלק מן הגילום ומרגישים "בלחוץ"

האשלייה ודיסוציאציה נקשרו שתיהן לאיזור הΤemporo-parietal junction - נבדקים עם דה-פרסנוליזציה הראו פעילות יתר בTPJ (Simeon et al., 2000).

יש גם עדויות ראשוניות לסיפור בתסמינים בעקבות גירוי הTPJ בTMS בקרב הסובלים מההפרעה (Μantovani et al., 2011).

שכיחות

דה-פרסונליזציה\ריאליזציה סובלות מתת-אבחון משמעותי, משום שקשה מאוד לתמלל אותה ולהגדיר אותה - אנשים פשוט מרגישים מוזר, לעיתים במשך שנים. אין תסמינים מאוד ברורים, כמו בדיכאון או בחרדה.

השכיחות באוכלוסייה מוערכת ב2.4%, אבל אחוז מתן האבחנה נמוך בהרבה.

יתרה מכך, בגלל שיעורי האבחון הנמוכים, יש פחות מחקר סביב ההפרעה, מה שמקשה עלינו לזהות ולהבין את ההפרעה.

מהלך

Simeon, 2004

• גיל התחלה נפוץ - 16
• יחס 1:1 בין המינים
• ההתפרצות יכולה לנבוע מטריגר ברור (acute) או להיות הדרגתית (insidious).
• תסמינים יכולים להיות תקופתיים (~33%) או רציפים, והמהלך יכול להשתנות.
• עלול להיות כרוך בתלונות קוגניטיביות - קשיים בריכוז, שכחה וכדומה.
• קו-מורבידיות גבוהה (חרדה, דיכאון, הפרעת אישיות גבולית)

רגש

ישנן עדויות להתנתקות ממצבים עצימים רגשית:

• פחות עוררות באיזורים הקשורים לחוויה רגשית (האינסולה, הקורטקס הטמפורלי והקורטקס האוקסיפיטלי) לצד עוררות מוגברת באיזות שנקשר לויסות רגשי (Right ventral prefrontal cortex) (Phillips et al, 2001)

!!! warning "" חשוב לזכור: המדדים האלו מהווים התאמה לחוויה הרגשית, לא הסבר לחוויה הרגשית: אנחנו לא יכולים להגיד אה, הוא מרגיש ככה וככה כי קורה לו ככה וככה במוח; אנחנו רק יודעים להגיד שכשהוא מרגיש ככה וככה קורה לו ככה וככה במוח.

• תגובות מוליכות עורית (זיעה וכדו') מעוכבת אל מול גרוי שלילי (חתול דרוס וכו') (Sierra et al, 2002)

• רמות מופחתות של נוראדרנלין (Simeon et al., 2003)

המסקנה היא שכדאי להאמין לאנשים האלה כשהם מדווחים על קהות רגשית בשאלוני דיווח עצמי.

נדמה כי ההפרעה מאופיינת בעיכוב Τοp-down שבה מערכות פרונטליות מעכבות תגובתיות של מערכות לימביות (Sierra & Berrios, 1998) - כלומר, הרגש ה"גבוה" מדכא את הרגשות האינסטינקטיביים.

ההפרעה מאופיינת בעירנות דרוכה לצד היעדר רגש - מותאם מאוד למצבי חירום, אבל לא מותאם כמצב מתמשך במצבי שגרה.

טיפול

לדיסוציאציה אין טיפול בחירה, במידה רבה כי קשה לאפיין ולתפוס אותה. רוב המחקר מתבצע במחקרי מקרה (case studies).

התרופות ניתנות לרוב לאור הקו-מורבידיות - נניח, SSRI במצבי דיכאון. אין תרופה מסוימת שמיועדת במיוחד לדיסוציאציה.

מחקרים קטנים מראים שטיפולי CBT, טיפולים פסיכודינאמיים, וטיפולים ממוקדי טראומה (אם יש כזו) יכולים להיות יעילים, בכל מקרה לגופו.

מחקרים קטנים יותר מרמזים על יעילות של CBT מסוים לדה-פרסונליזציה, טיפולים הקשורים בהיגיינת שינה, והתערבות סביב ויסות ועוררות:

• לחלק מהמטופלים, שמאופיינים בדריכות גבוהה, התערבות כמו הרפיה, מדיטציה, התמקדות בנשימה, דימיון מודרך
• לחלק אחר, שמאופיין בקהות רגשית: פעילויות מעוררות מותאמות (ספורט) על פני לא-מותאמות (פגיעה עצמית)

וככלל, תרגילים וטכניקות למיקוד הקשב החוצה, כמו Grounding, כתיבת יומן.

שכחה דיסוציאטיבית

!!! is-info "הגדרה" שכחה דיסוציאטיבית היא כל מקרה של פגיעה בזיכרון שנובעת ממנגנון פסיכולוגי

הפרעה זו מכונה ביומיום הדחקה, אבל אין הסכמה על המונח, או היכן עובר הקו שבו אפשר להגיד שהשכחה נובעת ממנגנון פסיכולוגי.

מטופלים עם הפרעה זו חווים פגיעה משמעותית, אך הפיכה, בזיכרון מידע וחוויות אישיות חשובות, לעיתים כאלו המערבות טראומה רגשית. משום שההפרעה הפיכה (לרוב), אנחנו מבינים אותה כבעיה בשליפה, ולא בקידוד.

הטווח של השכחה משתנה - החל מאירוע מסוים דרך כמה ימים ועד מחיקה מוחלטת של תקופה ממושכת.

!!! is-info "A." The predominant disturbance is one or more episodes of inability to recall important personal information, usually of a traumatic or stressful nature, that is too extensive to be explained by ordinary forgetfulness

!!! is-info "B." The disturbance does not occur exclusively during the course of Dissociative Identity Disorder, Posttraumatic Stress Disorder, Acute Stress Disorder, or Somatization Disorder and is not due to the direct physiological effects of a substance (e.g., a drug of abuse, a medication) or a neurological or other general medical condition (e.g., Amnestic Disorder Due to Head Trauma).

!!! is-info "C." The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social, occupational, or other important areas of functioning.

מכל אלו, רק A. הוא ייחודי להפרעה הזו.

פוגה דיסוציאטיבית

!!! is-info "הגדרה" פוגה היא תת-סוג של שכחה שמאופיינת בכך שהלוקים בה עוזבים את מקום מגוריהם באופן פתאומי, וחווים פגיעה בזכירת העבר. הם עשויים להיות מבולבלים לגבי זהותם הקודמת ועשויים לאמץ זהות חדשה.

פוגה היא הפרעה נדירה, שמאופיינת בשכחה הכרוכה ביצירת זהות חדשה.

!!! is-info "A." The predominant disturbance is sudden, unexpected travel away from home or one's customary place of work, with inability to recall one's past.

!!! is-info "B." Confusion about personal identity or assumption of a new identity (partial or complete).

---

1. נובעת מסיבות נפשיות (psycho genesis - מתחיל מהנפש). ↩︎

2. יש הפרעות "פח זבל" נוספות למי שקשה להתחייב שעונה בדיוק על תסמינים מסוימים אבל ברור שיש דיסוציאציה כלשהי. ↩︎

3. ככלל אצבע. לכל ההפרעות יש דרגות חומרה משתנות - כמו שחרדה לרוב קלה יותר מPTSD, אבל יש חרדה חזקה מספיק לגרום לאנשים לא לצאת מהבית. ↩︎

4. מה שמוכר לנו כפיצול אישיות, המופע הקיצוני והמרשים ביותר של דיסוציאציה. ↩︎