310 lines
20 KiB
Markdown
310 lines
20 KiB
Markdown
---
|
||
title: הפרעה טורדנית-כפייתית
|
||
description: OCD
|
||
published: true
|
||
date: 2024-06-30T12:29:52.336Z
|
||
tags: פסיכולוגיה, סמסטר ב, שנה ב, פסיכופתולוגיה, ocd
|
||
editor: markdown
|
||
dateCreated: 2024-06-16T12:41:06.721Z
|
||
---
|
||
|
||
> [מצגת](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/abnormal_psychology_10_for_students.pptx)
|
||
{.is-info}
|
||
|
||
|
||
**הפרעה טורדנית-כפייתית** (OCD) סובלת מחוסר הבנה - קל לזלזל בעד כמה ההפרעה קשה, מורכבת ופוגעת בחיים. למרבה המזל, בשנים האחרונות יש התקדמויות משמעותיות בדבר
|
||
האטיולוגיה שלה.
|
||
|
||
|
||
OCD היא לא הפרעה נדירה, וקיימת בקרב אנשים מתפקדים.
|
||
|
||
OCD מורכבת משני רכיבים - **מחשבות טורדניות** (אובססיות) ו**טקסים כפיתיים** (קומפולסיביים). הDSM מסתפק באחד כדי לאבחן, אבל הם כמעט תמיד באים יחד.
|
||
|
||
|
||
OCD יצא מפרק החרדה בDSM-IV והפך לפרק משלו - על *טווח* הOCD בDSM-V. הפרק כולל הפרעות כמו [אגרנות](#אגרנות), *Trichotillomania* (דחף קומפולסיבי לתלוש שערות)[^4], הפרעה דיסמורפית גופנית (BDD - Body Dysmorphic Disorder)[^5], הפרעת חיטוט בפצעים (Excoriation Disorder).
|
||
|
||
OCD כרוך בשלילת גורם פיזי\רפואי - אם יש כזה, נוטים לאחת מההפרעות האלו.
|
||
|
||
# אובססיות
|
||
|
||
**אובססיות** הן מחשבות חוזרות ונשנות, מונעות דחפים, שנכנסות לתודעה. הן מחשבות של תוכן מאוס ומאיים, באופן חוזר ונשנה ומטריד, וקשה מאוד להתעלם מהן או לשלוט בהן.
|
||
|
||
בניגוד ל[חרדה](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה), למשל, המחשבות בדרך כלל לא קשורות למציאות - לא דברים שקשורים בעבודה, בכסף או בבריאות (*האם דרסתי מישהו? האם נדבקתי באיידס? הרעלתי את האוכל?).
|
||
|
||
התוכן יכול להיות *כמעט כל דבר* - אבל אנחנו רואים שהתכנים *נוטים* להיות קשורים לסכנות אבולוציוניות (זיהום, הישרדות, וכדומה)[^1].
|
||
|
||
|
||
יש שני סוגים של חשש מזיהום:
|
||
|
||
- חשש לבוא במגע עם חפץ\אדם שנפתסים כנגועים\מגעילים
|
||
|
||
חשש להידבק במחלות (כאב בטן, הצטננות, איידס, כלבת), שמוביל להתנהגויות כמו לא לגעת במושבי אסלה, כסף, מושבים באוטובוס, ידיות...[^2]
|
||
|
||
- זיהום *סמלי*
|
||
|
||
מקום\מילה\צבע נחווים כרעים או מזוהמים, ויש להימנע מהם - כמו המילה *מחלה*.
|
||
|
||
|
||
## דימויים עיקריים
|
||
|
||
- פגיעה בטעות בעצמי או באחר
|
||
|
||
אולי השארתי את הגז דולק וכל המשפחה שלי תמות? אולי אחתוך סלט ואחתוך לעצמי בטעות את הוריד?
|
||
|
||
- מחשבות תוקפניות
|
||
|
||
- מוסריות
|
||
|
||
תחושה שחייבים להתפלל כדי למנוע אסון; וידויים קטנים וקטנוניים ובקשת סליחה מוגזמת.
|
||
|
||
|
||
- מחשבות מיניות
|
||
|
||
דימויים של מין או גילוי עריות, מחשבות על להסתכל על איזוריו האינטימיים של מישהו אחר, מחשבות חודרניות לגבי נטייה מינית והקצאה מגדרית, מחשבות חודרניות על כך שאתה סוטה.
|
||
|
||
## מחשבה לעומת אובססיה
|
||
|
||
לעומת מחשבה רגילה, מחשבה אובססיבית:
|
||
|
||
- חודרנית וגורמת למצוקה
|
||
|
||
המחשבה לא שלי; היא משהו זר שפולט לי למוח
|
||
|
||
- מגיעה מבפנים, לא מבחוץ
|
||
|
||
אין טריגר חיצוני - אין סיבה לחשוב את המחשבות האלה.
|
||
|
||
- קשה מאוד לשלוט בה
|
||
|
||
## איטיות אובססיבית
|
||
|
||
אובססיות כרוכות לפעמים באיטיות בדיבור, אכילה, אכילה וכדומה - בניסיון להפחית את הסיכוי לעשות טעות, הלוקים בOCD לעיתים עושים דברים בצורה איטית ומרוכזת בצורה מוגזמת.
|
||
|
||
# קומפולסיות
|
||
|
||
**קומפולסיה** היא טקס נוקשה, בין שפיזי או מנטלי, שמגיעים כמעט תמיד כתגובה לאובססיה. הקומפולסיה מתבצעת במטרה להפחית את החרדה ולמנוע איום - אבל לא חייב להיות קשר לוגי בין האובססיה לקומפולסיה.
|
||
|
||
רובנו חווים ביומיום מצבי חוסר ביטחון וחשש שמשהו חשוב לא נעשה - ולפעמים נחזור בראשנו או בפועל על הפעולה כדי לוודא שהן נעשו (סגרתי את הגז? לקחתי את הדרכון?). בOCD, התגובה הזו *קיצונית בהרבה* - עד כדי הפרעה בתפקוד.
|
||
|
||
|
||
## סוגים עיקריים
|
||
|
||
- בדיקה
|
||
|
||
עשיתי את הדבר הזה?
|
||
|
||
- חזרה
|
||
|
||
הישנות הולכת וחוזרת של בדיקה או פעולה (כמו לשטוף ידיים במשך שעתיים, לעבור שוב ושוב בדלת) - תחושה של *Not just right*.
|
||
|
||
|
||
- עשייה מחדש, פרפקציוניזם
|
||
|
||
כמו לעשות קוקו שוב ושוב ושוב, עד שכל שערה במקום.
|
||
|
||
- שוויון, סימטריה
|
||
|
||
בצעדים, לעיסות, במגע
|
||
|
||
- סידור
|
||
|
||
הכל חייב להיות מסודר לפי צורה מסוימת, בדיוק בדיוק בדיוק.
|
||
|
||
- ספירה, מספרים
|
||
|
||
חוקים ואמונות שקשורים למספרים (אני חייב לאכול 4 ביצים ביום)
|
||
|
||
# Relationship OCD
|
||
|
||
[Doron, Derby & Szepsenwol (2014)](https://psycnet.apa.org/record/2014-33301-015) חקרו נדבך חדש בOCD, שעוד לא נכנס לספרות הקלאסית - OCD סביב מערכות יחסים[^3]. כמו רוב מאפייני OCD, מדובר בהקצנה של מנגנון נורמטיבי - ספקות כמו *האם היא מתאימה לי* שמתעצמים ומוגזמים.
|
||
|
||
ישנם שני תתי סוגים:
|
||
|
||
- ממוקד במערכת היחסים
|
||
|
||
האם אני באמת אוהב אותה? האם הדבר הזה שאני מרגישה זה אהבה? האם אנחנו באמת מתאימים?
|
||
|
||
החרדות, הסבל והספקות האלו מציפים בין אם נשארים ובין אם נפרדים.
|
||
|
||
- ממוקד בבן\בת הזוג
|
||
|
||
האם היא חכמה מספיק? האם הוא טוב מספיק בשבילי? האם אני יכולה לחיות עם זה שהוא מרוויח פחות ממני?
|
||
|
||
קשור ל[התקשרות חרדה](/פסיכולוגיה/התפתחותית/התקשרות#התקשרות-חרדה), ליציבות של [מושג העצמי](/פסיכולוגיה/חברתית/העצמי), ולאומדן השווי העצמי על סמך מערכת היחסים - עד כמה אני שווה על סמך בן\בת הזוג שלי.
|
||
|
||
|
||
|
||
# לעומת OCPD
|
||
|
||
> שימו לב: OCD *אינו* OCPD, למרות השם הדומה.
|
||
{.is-warning}
|
||
|
||
OCPD קשור בחשיבות מוגזמת לסדרף ארגון, ניקויון וסגנון חיים מאוד שיטתי עם שגרה קבועה (שעת יקיצה, ארוחות, דעות, טעם). ישנו דמיון מסוים, אבל הבדלים חושבים - OCPD מרגישים בנוח עם סגנון החיים שלהם (*אגוסינטוני* - חלק מהעצמי - לעומת *אגודיסטוני* - דבר זר לי, כמו בOCD). יתרה מכך, OCD כרוך בסבל, ובOCPD הסבל הוא חיצוני - התנגשות עם הסביבה - ולא סתירה פנימית.
|
||
|
||
|
||
# אגרנות
|
||
|
||
**אגרנות** היא הפרעה שבה ילדים או אנשים מסרבים לזרוק חפצים שאחרים היו זורקים. הפרעה זו הייתה תחת OCD בDSM-IV אבל פוצלה להפרעה משלה באותו הפרק בDSM-V.
|
||
|
||
הסיבה המדווחת יכולה לעזור להבחין בין OCD לאגרנות (*אני זורק את זה כדי שלא יקרה אסון* לעומת *אולי אני אצטרך את זה...*). ההפרעה מתחילה לרוב בילדות אבל הופכת למטרד משמעותי בבגרות.
|
||
|
||
|
||
# קריטריונים
|
||
|
||
> A: נוכחותן של אובססיות ו\או קומפולסיות
|
||
{.info}
|
||
|
||
אובססיות:
|
||
|
||
1. מחשבות\דימויים\דחפים חוזרים ועיקשים הנחווים כלא רצויים\חודרניים ולרוב גורמים למצוקה\חרדה
|
||
|
||
2. ניסיון להתעלם, להדחיק או לנטרל על ידי קומפולסיה.
|
||
|
||
|
||
קומפולסיות:
|
||
|
||
1. פעולות חזרתיות בהתנהגות או בחשיבה שהאדם חש מחויב לבצע בהצאם לאובססיה, או חוקים שמהם אין לסטות.
|
||
|
||
2. הפעולות מיועדות להפחתת חרדה\מצוקה או למניעת אירוע מאיים לא מציאותי\מוגזם.
|
||
|
||
ילדים (ולפעמים מבוגרים) לא ידעו להסביר מדוע הם נוקטים בקומפולסיות
|
||
|
||
> B: דורש זמן רב (שעה או יותר) או פגוע בתפקוד[^6]
|
||
{.info}
|
||
|
||
|
||
> C: לא נובע ממצב רפואי או סם\תרופה
|
||
{.info}
|
||
|
||
שימו לב - תסמיני OCD **יכולים** להופיע בעקבות מצב רפואי - אז הם פשוט יקבלו אבחנה אחרת, ולא OCD
|
||
{.is-warning}
|
||
|
||
> D: אבחנה מבדלת
|
||
{.info}
|
||
|
||
לא מוסבר טוב יותר על ידי משהו אחר (למשל: סכיזופרניה, [חרדה](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה), וכו').
|
||
|
||
אולם, האבחנה הזו אינה שוללת קומורבידיות - ישנם מקרים כמו *סכיזו-OCD* - OCD עם סכיזופרניה - עם שכיחות גבוהה יותר מהשכיחויות באוכלוסייה, משמע - האחד מעלה את ההסתברות של האחר.
|
||
|
||
|
||
בDSM-IV, הייתה דרישה ל*דיסטוניות* - הכרה של האדם שהדבר הזה זר, חודרני, לא רציונלי - אך הקריטריון הזה ירד בDSM-V.
|
||
|
||
הDSM-V מתייחס למצבים אגו-סינטוניים אחרת - הוא מבחין בין *תובנה טובה* (*כל הטקסים האלה ממש מטופשים*), *תובנה לקויה* (*אני כנראה צריך את זה*, אבל יש ספק), *ותובנה נעדרת* (אני *חייב* לעשות את כל הדברים האלה), כאשר האחרון הוא כבר פסיכוזה - אובדן קשר למציאות[^7].
|
||
|
||
# חרדה מוסקת
|
||
|
||
ההנחה היא ש*מאחורי כל קומפולסיה יש אובססיה* - החרדה מהאובססיה מובילה לתחושת איום וזו מובילה לתגובת חירום מתונה. הקומפולוסיה עוזרת לטווח קצר והתהליך משתמר.
|
||
|
||
למעל ל98% ישנם את שני הרכיבים, אך ישנם אנשים שיש להם *רק* קומפולסיות - אצלם החרדה תופיע לאחר שהקומפולסיה תופרע (למשל: סכו"ם של מסעדה שמגעילים אותם). לכן, ההבנה התיאורטית נשמרת בשני המקרים.
|
||
|
||
# שכיחות ומהלך
|
||
|
||
הנתונים נעים בין ~2%-4% באוכלוסייה (כל החיים).
|
||
|
||
בילדות בנים נוטים לOCD, אבל בבגירים נשים נוטות יותר לOCD (1.4:1). תאומים מונוזיגוטיים מתאימים פי שניים יותר מתאומים דוזיגוטיים, וקרובי משפחה של מאובחנים בOCD לוקים בסיכוי כפול ל[הפרעות חרדה](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה).
|
||
|
||
ההתחלה היא לרוב הדרגתית (אם כי לא תמיד - יש אנשים ש*זוכרים* בדיוק מתי זה התחיל), בגיל ההתבגרות או בבגרות המוקדמת. מקרב ילדים הסובלים מOCD, גיל ההתחלה הממוצע הוא 10.2.
|
||
|
||
## OCD בילדים
|
||
|
||
בילדים, עוצמת ההפרעה משתנה לפי תקופות, כמו גם התכנים. לעיתים OCD בילדים חולף בהתבגרות ללא טיפול. גילאי ההתחלה הנפוצים ביותר הם 7 ו10 - אלו הם ה*Early Onsest Group* והם נמצאו כקומורבידיים יותר עם הפרעות נוירולוגיות אחרות.
|
||
|
||
## OCD ודיכאון
|
||
|
||
OCD מופיעה לעיתים עם [דיכאון](/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/דיכאון) - יש קומורבידיות רבה בין השניים. בכל עת, 6-35% מהסובלים מדיכאון מדווחים על אובססיות. מצדו השני של המתרס, 33-66% מהלוקים בOCD יחוו תקופה דיכאונים בחייהם.
|
||
|
||
בזמן תקופה דיכאונית, שכיחות האובססיות היא משולשת.
|
||
|
||
ההתאמה מוסברת בכמה אפשרויות:
|
||
|
||
- OCD מוביל לדיכאון בעקבות פגיעה באיכות החיים
|
||
|
||
- דיכאון מוביל לOCD לאור חוסר האונים וחוסר המשאבים שפוגעים בסינון (החלק של *שטויות, איזו מחשבה מטופשת*).
|
||
|
||
- גורם שלישי שמשפיע על שתיהם - למשל, הפרעה בויסות סרוטונין[^8].
|
||
|
||
|
||
## גישות תיאורטיות
|
||
|
||
ישנן מספר גישות שמנסות להסביר OCD - חלקן ממקודות יותר בהסברת ההפרעה, ואחרות בטיפול. מבין שלושתן, הגישה הפסיכודינאמית בדרך החוצה - היא אינה מקובלת היום, ובמקרים מסוימים אפילו עשתה נזק[^9] ([Laughlin, 1967]()) בעקבות ההתמקדות ב*תוכן* האובססיה.
|
||
|
||
### פסיכודינאמית
|
||
|
||
מה ביחסיו המוקדמים של האדם עם האנשים בחייו והסביבה הוביל אותו להפרעה?
|
||
|
||
התיאוריה מתבססת בעיקר על הגותו של פרויד - בOCD לא הייתה התפתחות גדולה כמו בשאר העולם הפסיכודינאמי.
|
||
|
||
התיאוריה מתארת את האובססיה כ*מנגנון הגנה* (התקה, היפוך תגובה) - קושי לקבל מחשבות מסוימות (*לפעמים אני רוצה שאבא שלי אמות* -> *אבא שלי עלול למות בתאונה* - הפכת מחשבה בלתי-נסבלת לנסבלת).
|
||
|
||
התיאוריה הפסיכודינאמית קושרת OCD בתוקפנות כלפי דמויות משמעותיות - אמביוולנציה שמסוכן להכיר בה - ובמוסריות-יתר[^10] מובהקת (*Uber-moral*) - *הם* צריכים לעזור, *הם* צריכים להציל, *הם* חייבים לשמור.
|
||
|
||
אנשים עם OCD מפגינים שילוב הדוק של תוקפנות, אהבה ואשם - תחושות סותרות ועצמתיות שהם צריכים לנווט, שמובילה לחרדה שבבסיס הOCD. השערה זו זכתה לתמיכה אמפירית מסוימת ([Moritz el al. 2009](), [2011]()).
|
||
|
||
בקרב ילדים, OCD נקשר ב[טראומת ילדות](/פסיכולוגיה/התפתחותית/טראומה), ובמיוחד בהזנחה ובהסתגרות ([Mathews et al, 2008]())
|
||
|
||
> כל התובנות האלו - הגם שהן טובות ונכונות - *אינן מתרגמות לטיפול יעיל*
|
||
{.is-warning}
|
||
|
||
|
||
|
||
### קוגניטיבית-התנהגותית
|
||
|
||
אילו התנהגויות מובילות לOCD? במה זה נקשר?
|
||
|
||
שתי אלו גישות נפרדות, אך הטיפול לרוב משלב בין שתיהן, לצד ידע מהגישה הביולוגית וחינוך מתאים - המטופל מבין את תהליך הטיפול ולוקח בו חלק, ומתחיל לזהות בעצמו את ההתחלה של הדפוסים האובססיביים.
|
||
|
||
הטיפול נוטה להחצנה של הOCD - זה משהו זר שהשתלט על החיים שלך - קום להילחם בו! מה אתה *באמת* רוצה לעשות עכשיו?
|
||
|
||
המטופלים נוטים לחשוב שהשגרה רק תעצים את התסמינים והחששות, ובסוף מבינים ההיפך - תפקוד יומיומי נורמטיבי דווקא מרכך את התסמינים.
|
||
|
||
#### התנהגותית
|
||
|
||
זוהי הגישה הכי דומיננטית בטיפול בOCD, ומתבססת על מנגנון ה[למידה](/פסיכולוגיה/מבוא/למידה). הגישה הזו פחות יודעת להסביר *למה* הOCD נוצר, אבל יש לה כוח הסברי גדול יותר ב*איך* OCD פועל. העיקרון הוא אותו העיקרון - גירוי תמים נצמד לגירוי מסכן, ומתחילה הימנעות מהגירוי התמים. הטקסים שמתפתחים כהימנעות משתמרים, ונוצרת קומפולסיה.
|
||
|
||
|
||
הגישה דוגלת בERP (Exposure respone prevention) - מניעת התגובה הקומפולסיבית. הגירוי הבעייתי נחשף בהדרגה, והכמות והעוצמה שבקומפולסיה הולכים ונשברים (למשל: במקום לשטוף ידיים שבע פעמים, מציגים גירוי מטרגר ושוטפים שש פעמים, ואז חמש פעמים, ואז ארבע פעמים...). ההדרגתיות והנוכחות של אדם חזק - מטפל מיודע שנותן ביטחון - מסייעות בהכחדת המעגל[^11].
|
||
|
||
טיפול זה הוא היעיל ביותר ([Franklin & Foa, 2011](), [Olatunji et al, 2013]()), אבל הוא מאופיין באחוז נשירה או סירוב לטיפול גבוה (30-47%). בהרבה מקרים, התוצאה היא ריכוך תת-קליני של התסמינים, אבל לא החלמה מלאה\ריפוי.
|
||
|
||
#### קוגניטיבית
|
||
|
||
הOCD, לפי הגישה הזו, נובעת מפירושי מציאות שגויים ומעוררי חרדה. הם מציעים את מודל *ששת כשלי החשיבה*, ביניהם:
|
||
|
||
- **תפיסת אחריות מוגברת**
|
||
|
||
- **דגש-יתר על תהליכי חשיבה**
|
||
|
||
(ואוו, אם חשבתי את זה, זה כנראה אומר עליי ש...)[^12]
|
||
|
||
- הערכת-יתר של סכנות בעולם
|
||
|
||
- צורך מוגזם בשליטה במחשבות ודחפים
|
||
|
||
- קושי עם עמימות
|
||
|
||
- פרפקציוניזם
|
||
|
||
|
||
בטיפול קוגניטיבי, בוחנים את נכונות המחשבות.
|
||
|
||
ביקורת מסוימת על הגישה הזו היא שהיא ממתדרדרת למצב של *רשימת מכולת* של כשלי חשיבה, טעויות והטיות - היא לא מנסה להבין את המנגנון בשלמותו, בצורה הוליסטית, כמו הגישה הדינאמית.
|
||
|
||
|
||
### נוירו-פסיכולוגית
|
||
|
||
אילו מנגנונים מוחיים גורמים לאדם מסוים ללקות בOCD ולא לאחר?
|
||
|
||
|
||
|
||
[^1]: במיוחד בקרב ילדים ומתבגרים - 85% אחוז מילדים ומתבגרים הסובלים מOCD חווים חשש כלשהו מזיהום או הידבקות.
|
||
[^2]: נירית מספרת על מטופלת עם OCD חמור באשפוז יום, שנגעלה מה*כיסאות* - והתעקשה לכסות אותם בנייר מגבת לפני שהיא יושבת.
|
||
[^3]: מאפיין במיוחד את גילאי הבגרות הצעירה.
|
||
[^4]: שהופיעה קודם תחת הפרעות שליטה בדחפים אבל עברה לפרק הOCD בעקבות קומורבידיות גבוהה וקשר גנטי.
|
||
[^5]: תחושה שמשהו בגוף שלי "לא מתאים" וניסיון אובססיבי לתקן (כמו לעשות 5 ניתוחי אף. הופיעה בעבר תחת *הפרעות סומטופורמיות*, ועבר לפרק הOCD לאור קומורבידיות גבוהה.
|
||
[^6]: לרוב שניהם.
|
||
[^7]: ישנו OCD כזה, אך הוא נדיר וחריג.
|
||
[^8]: לכאורה מתנגש, כי דיכאון מאופיין בחוסר סרוטונין וOCD בעודף - אבל אולי מדובר בויסות, מה גם שSSRI-ים עוזרים לשניהם.
|
||
[^9]: טיפול דינאמי כן עוזר בלהבין את ההפרעה, ויכול לעזור למטופלים, אבל חסר לו הדגש הטיפולי של הגישה הקוגניטיבית ההתנהגותית (CBT) או טיפול תרופתי (נוירו-פסיכולוגית).
|
||
[^10]: זה לא שזה לא בסדר - זה רק הופך אותך לפגיע יותר לOCD.
|
||
[^11]: אנשים בעלי אופי חזק במיוחד יכולים לבצע את הטיפול הזה בעצמם; זה קשה, אבל אפשרי.
|
||
[^12]: הלוקים בOCD (כמו ילדים, וכמו ילדים עם OCD) מאופיינים ביותר חשיבה *מאגית* |