study/פסיכולוגיה/פסיכופתולוגיה/חרדה.md

title, description, published, date, tags, editor, dateCreated

title	description	published	date	tags	editor	dateCreated
הפרעות חרדה		true	2024-05-12T12:40:04.784Z	פסיכולוגיה, סמסטר ב, פסיכולוגיה אבנורמלית, שנה ב, חרדה	markdown	2024-05-10T13:53:28.833Z

מצגת (1), מצגת (2), מצגת (3) {.is-info}

חרדה לעומת פחד

תנסו לחשוב איך אתם מרגישים כש:

• אתם נכנסים לחצר של חבר ורץ לעברכם כלב גדול
• אתם שומעים רעש מוזר בבית ב4 בבוקר
• אתם יושבים על הדשא כשלפתע מגיע נחש

כל אלו הם דוגמאות לפחד - איום ממשי, מיידי וברור. מנגד, חרדה היא חשש\דאגה מאירועים עתידיים עמומים\פוטנציאלים - תרחישים של מה אם. ההפרדה הזו אינה מוחלטת, אלא על רצף.

הפרעות חרדה כוללות גם חרדה וגם פחד - חלק מההפרעות מאופיינות מהאחת ואחרות מהאחר, או משניהם.

הפרעות חרדה

• הפרעת חרדה כללית (GAD) דאגת-יתר בלתי-נשלטת וללא הרף, חשש תמידי מהגרוע ביותר.

למשל, אמא שמבקשת מהבת שלה להתקשר שלוש פעמים ביום כדי לוודא שלא קרה לה משהו - למרות שאין להן על מה לדבר, וזה גורם לריבים. מחקרים מראים שלחרדה יש גם קשר גנטי - לצאצאים של סובלים מחרדה יש סיכוי גבוה יותר לסבול מחרדה כלשהי בעצמם.

• הפרעת פאניקה (Panic disorder) התקפים חוזרים של חשש אינטנביסי, תחושת חולשה או חונק, תחושה שאתה עומד להשתגע\למות. מאופיינת גם בתסמינים גופניים (סומטיים)¹ .

• חרדה חברתית

• אגורפוביה

• פוביה ספציפית פחד מוגזם וממוקד מאובייקט\מצב מסוימים² . מאופיינת מהמנעות מהגורם המפחיד, שהולכת ומגבירה את הפחד. הכתרת פחד כפוביה נובעת מתגובה מוגזמת ולא-אדפטיבית. לסובלים מפוביות יש את הסיכוי הנמוך ביותר להגיע לטיפול, לאור המיקוד המאוד מסוים של ההפרעה - המטופלים יכולים לנהל חיים נורמלים עם ההפרעה - אולם יש לזכור שמההפרעה זו יצא גם PTSD...

לפוביות יש תשתית ביולוגית - הן קשורות יותר באיומים כמו גבהים\ג'וקים\נחשים - אבל לא רק³ .

פוביות מאופיינות גם בגועל - התגובה הפיזיולוגית זהה, למרות השוני החוויתי הגדול.

בDSM-IV, OCD וPTSD נכללו תחת הפרעות חרדה; אלו קיבלו אבחנות נפרדות בDSM-V (2013 והלאה)⁴ . הפרעות חרדה מקבילות במילה רבה ל"נוירוזות" של פרויד - דברים שלוקים בהם מטופלים "רגילים" יותר, כמו דיכאון. עם זאת, המושג לא מקובל כיום. ההפרעות האלו יכולות להיות חמורות מאוד - פגיעה משמעותית בחיים, נזק גופני, ואפילו אובדנות.

ארבע אלמנטי של תגובת פחד טבעית

• אפקטיבי (רגשי) - תחושת בהלה
• קוגניטיבי (מחשבתי) - הערכת האיום (הכלב הזה עומד לתת לי ביס!)
• סומטי (גופני) - שינוי חיצוני (שינוי בצבע העור, הזעה) או פנימי (sympathetic storm, fight or flight, אנדרנלין, קצב לב גבוה...)
• התנהגותי - בריחה\הימנעות, לחימה, קיפאון

לעומת פחד

• הבדל קוגניטיבי - מחשבות כוללניות יותר (אני מפחד, אני מרגיש לא טוב, וכו' ולא משהו ספציפי)
• הבדל רגשי - אוסף מורכב של רגשות שליליים (חוסר אונים, חוסר שליטה, לחץ כזה בבטן - בניגוד לפחד, שמצווח באמיגדלה באופן ברור)
• הבדל התנהגותי - ללא איום מסוים, אין ממה לברוח\להימנע\להילחם
• הבדל סומטי - היכן שפחד הוא הפעלה נקודתית של מערכת העצבים הסימפטית, חרדה מאופיינת בhypervigilance - דריכות\עוררות כרונית ומתמשכת.

שימו לב: גם חרדה וגם פחד הן תגובות טבעיות ונורמליות. הבעיה מתחילה כשהן חוצות סף מסוים, ונהיות פתולוגיות. {.is-warning}

פאניקה

פאניקה שונה באופן איכותי מתגובת פחד אינטנסיבי. היא מאופיינת בעלייה פתאומית וקיצונית במצוקה ופחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות - התקף פאניקה. כאמור, התקף פאניקה בודד אינו בהכרח הפרעת פאניקה. לפאניקה יש התחלה, אמצע וסוף מאוד ברורים, שלא כמו פחד או חרדה, ומערבת את כל 4 המימדים שהזכרנו קודם - הרגשי, המחשבתי, הגופני וההתנהגותי.

• רגשי - פחד ובעתה; תחושה חזקה של איום קיומי מיידי
• פיזיולוגי - תגובת חירום חריפה של הגוף (עלייה באנדרנלים, דפיקות לב, קוצר נשישמה, סחרחורת, רעד, צמרמורת, כאב בחזה\בלב, עקצוץ בגפיים, תחושת חנק או מחנק, תחושה שאתה עומד להתעלף\להשתגע\למות).
• קוגניטיבי - פרשנות קטסטרופלית לתסמינים הפיזיים - יש לי התקף לב\ אני הולך למות\ אני עומד להשתגע\ אני מעבד שליטה. המחשבות האלו מייצרות מעגל שלילי - פחד מהפחד.
• התנהגותי - האדם נעשה תזזיתי\רצון חזק לברוח\ניסיון להשיג עזרה (אמבולנס\מיון)⁵ .

פאניקה היא אחת ההפרעות שהכי יעיל לטפל בהן בטיפול פסיכולוגי-חינוכי קצר. עצם ההבנה שאתה בהתקף פאניקה היא גורם חוסן כנגד פיתוח הפרעת פאניקה.

קריטריונים להתקף פאניקה

עלייה פתאומית במצוקה ובפחד שמגיעה לשיא תוך כמה דקות, וכן (לפחות) 4 מתוך 13:

• דופק מואץ
• הזעה
• רעד
• קוצר נשימה
• מחנק
• חנק או השתנקות
• כאב או חוסר נוחות בחזה
• בחילה או מצוקה בטונית
• תחושת סחרחורת, חוסר יציבות, חולשה
• תחושות של חום\קור
• תחושות עקצוץ\כהות חושים
• דה-ריאליזציה\דה-פרסונליזציה שינוי תפיסתי בתפיסת המציאות\העצמי שלי - תחושה שכולם רובוטים\שהזמן זז לאט יותר\תחושה שהגוף הוא לא הגוף שלי. מופיע גם בPTSD ובהפרעות דיסוציאטיביות.
• פחד מלאבד שלשיטה או מלהשתגע
• פחד מלמות

להתקף פאניקה יש התחלה פתאומית, לרוב ללא טריגר ברור, ומרגיש כמו גל\מערבולת שסוחף אותך. לרוב מגיעה לשיא תוך 10 דקות, ומשם רגיעה הדרגתית - לרוב מההלך כולו לא נמשך מעבר ל30 דקות (אבל מרגיש כמו נצח - גם כאן, טיפול מאוד עוזר).

אולם, יש התקפים עם טריגר - שמתחילים, למשל, מגורם פובי, מממריצים (ריטלין, אמפטמינים) המייצרים\מחקים עלייה באנדרנלין⁶ . חומרים משני תודעה כמו מריחואנה\סמי הזיה גם קשורים בפאניקה, כמו גם אריתמיה (הפרעה בקצב לב) והיפר-ונטילציה (התנשמות-יתר), שקשורה גם בתחילת ההתקף וגם במהלך ההיקף. ככלל, הרבה מהגורמים שמעוררים פאניקה הם מאוד מעגליים.

התקף פאניקה לעומת הפרעת פאניקה

מדגם בארה"ב הראה שלפחות 30% מהנבדקים חוו התקף פאניקה!

למרבה המזל, התקף לרוב לא מבשר בהכרח הפרעת פאניקה.

הפרעת פאניקה מאופיינת בהתקפים חוזרים ונשנים, לא צפויים (וללא טריגר ברור), ובדאגה בין-ההתקפים - הפחד מהפחד - מההתקף הבא ומההשלכות. הפחד מהפחד (Ancipitory Anxiety) הזה הוא דווקא חרדה - איום עמום ומתמשך.

הפרעת פאניקה

הפרעת פאניקה מאופיינת ב:

• התקפי פאניקה חוזרים ונשנים המופיעים באופן לא-צפוי (4 מ13)
• לפחוד אחד מההתקפים לווה ב:
• • דאגה תמידית מהתקפי פאניקה חוזרים או השלכותיהם
• • שינוי משמעותי ולא מסתגל בעקבות ההתקפים
• הסימפטומים לא נובעים מחומר זר או מצב רפואי אחר (שלילת אבחנה נוספת)
• הסימפטומים לא מוסברים טוב יותר על ידי הפרעה אחרת (חרדה חברתית, פוביה מסוימת, PTSD, OCD וחברים)

רוב הסובלים מהפרעת פאניקה מחפשים סיבות רפואיות לתסמינים - 85% יגיעו למיון לאחר התקף ראשון! הסובלים הבלתי-מאובחנים מהפרעת חרדה הם צרכנים כבדים של מערכת הבריאות. חולי לב הם בסיכון כפול לפיתוח ההפרעה - גם בעקבות שינויים בקצב הלב וגם בעקבות החשש.

ההתקף הראשון ייחודי בכך שדווקא כן יש לו טריגר, שהסובלים מההפרעה יודעים לקשר בדיעבד - אצל 90% התרחש אירוע שלילי לפני ההתקף הראשון, ומשם זה הפחד מהפחד.

30% מאלו שחוו התקף פאניקה, יפתחו הפרעה של ממש. למה הם כן והאחרים לוא?

אטיולוגיה

בסיס ביולוגי

רגישות-יתר של מערכת הfight-or-flight - סף נמוך או עוצמה יתרה סביב המאיגדלה, ההיפותלמוס, וקליפת המוח הקדמית⁷ . אולם, יש להיזהר מלהסיק קשר סיבתי.

באנשים כאלו ישנה גם תגובת בהלה חזקה יותר, והירגעות איטית יותר, כמו גם זרימת דם מוגברת למערכת הFoF.

ישנן עדויות לאטיולוגיה ביולוגית:

• ניתן ליצור התקפים באמצעות חומרים פיזיולוגיים (סודיום לקטט, יוהימבין, קפאין)
• התאמה גנטית גבוהה:
• • 25-35% בקרב תאוים זהים לעומת 10-15% בתאומים לא זהים
• 33%-43% מהשונות מוסברת על ידי גנטיקה (Kender et al, 2001)
• מעל חצי עם קרוב משפחה עם הפרעת חרדה
• תרופות מסוימות (בנזודיאזפינים⁸ , SSRI) מקלות על התקפי פאניקה

בסיס פסיכולוגי

ישנן עדויות לגבי הבדלים פסיכולוגיים בין הסובלים מהפרעת חרדה לאלו שלא:

התיאוריה הקוגניטיבית

התיאוריה הקוגניטיבית טוענת שלאנשים מסוימים יש רגישות-יתר (פסיכולוגית!) לתחושות גופניות ונטייה לפרשנות קטסטרופלית (הלב שלי דופק? ביי ביי!). הפרשנות הזו מספיקה להפוך אירועים תמימים (הלב דופק, It's a thing) לבעלי נזק (התקף פאניקה), מה שהולך ומחזק את הפרשנות ההרסנית של האירועים האלה.

המחשבות הקטסטרופליות האלה הן לא תמיד לגמרי מודעות - אלא תוצר של נטייה קוגניטיבית שמבאת מי מאלו שיחווה התקף בודד יפתח את ההפרעה.

במחקר אחד, לקחו אנשים שסובלים מהפרעת פאניקה ואנשים שסובלים הפרעות חרדה אחרות, וביקשו מהם להשלים משפטים שבהם המילה האחרונה מטושטשת, כמו -

• אם היו לי דפיקות לב ייתכן שאני גוסס\מותש <- קטסטרופלי
• אם קשה לי לנשום כנראה שאני נחנק\לא בכושר <- לא קטסטרופלי

אנשים שסבלו מהפרעת פאניקה מצאו את המילה הרבה יותר מהר במשפטים קטסטרופלים.

במחקר נוסף, הנבדקים התבקשו לקרוא צמדי מילים כגון "קשיי נשימה-חלק" או "דפיקות-לב-מוות". כ75% מהסובלים מהפרעת פאניקה חטפו בעקבות ההקראה התקף, לעומת 17% בקבוצת הביקורת. זה לא מחקר נחמד.

במחקר שלישי, החוקרים יזמו התקף על ידי תמיסת סודיום-לקטט. לחצי מהנבדקים בישרו שזה חומר פשוט ולא מזיק, שיגרום להם להרגיש ככה וככה - ולחצי השני לא אמרו כלום. 30% מהנבדקים המיודעים חטפו התקף - כמו גם 90% מהלא-מיודעים.

רגישות לחרדה (AS) כמייצת פגיעות לפאניקה

מחקרים רבים מנסים למדוד את הפחד מהפחד, באמצעות שאלוני ASI שמודדים דברים כמו:

• חששות מתחושות גופניות
• מפחיד אותי גשיש לי קוצר-נשימה
• זה מפחיד ואתי כשאני מרגיש רעד...

(מלל נוסף שחסר לי)

שאלון כזה:

• שונה מחרדה תכונתית (לא, אני מפחד מכלבים, אלא, מפחיד אותי כשאני מפחד מכלבים).

השאלונים נמצאו במחקרי אורך כנמבאים לא רק הפרעת פאניקה, אלא גם את הפגיעות להפרעת פאניקה Ehlers (1995), Schmidt et al (1997;1999).

תיאוריית הלמידה

התיאוריה הקוגניטיבית מתקשה להסביר את ההפתעה של הסובלים מהתקפי החרדה - התקפים שנוחתים משום מקום. לאור זאת, תיאוריית הלמידה גומזת מהתיאוריה הקוגניטיבית את שלב הפרשנות הקטסטרופלית; היא מציעה שדי בתחושה הגופנית להתנות התקף פאניקה בהתנייה קלאסית. התחושה הגופנית נהפכת מגירוי לא מותנה לגירוי מותנה המנבא התקף.

בעקבות ההתנייה, רמזים פנימיים\חיצוניים מובילים לציפייה להתקף. לעיתים, מתלווה אגרופוביה⁹ - פחד ממקומות המוניים.

תיאוריית הלמידה מסבירה טוב יותר את אפקט ההפתעה של ההתקפים (למרות שאפשר לטעון שיש תיווך קוגניטיבי לא מודע). היא מסבירה טוב יותר גם התקפים ליליים (Nocturnal Panic Attack), שמופיעים אצל 60% מהסובלים מהפרעת פאניקה¹⁰ .

טיפול

CBT

הטיפול היעיל ביותר הוא טיפול CBT (~+-12 פגישות) - טיפול תרופתי לא יעיל במיוחד, וכרוך באתגרים נוספים.

למרבה המזל, הפרעת פאניקה היא אחת מההפרעות שהפסיכולוגיה המודרנית מטפלת בה הכי טוב. הטיפול ההתנהגותי כרוך ב:

• אלמנט פסיכו-חינוכי - הופכים את המטופל לשותף בטיפול - הנה מה שקורא, הנה מה שאנחנו עושים, תראה איך אתה ככה וככה... מלמדים את המטופל על ההפרעה, מסבירים לו מה קורה, מה מתרחש בתחושות הקשות של ההתקף (מה קורה כשמתעלפים?)
• הבניה קוגניטיבית מחודשת - מלמדים את המטופל לאתגר פרשנויות מוטעות וללמוד פרשנות חלופית מבוססת מציאות (אתה ממהר לאוטובוס, אתה לא הולך למות). כרוכה בזיהוי הפחד המרכזי - מה המחשבה שמאחורי המחשבה - כדי בסופו של דבר לאתגר את השרשרת כולה (אתה רואה? זה לא כזה נורא). מורכבת מ:
• • Decatasprophizing - בעצם, זה לא כזה נורא
• • Recalibrating-likelihood - כן? אתה תשתגע? כאן ועכשיו? זה דבר שקורה? זה דבר שקרה למישהו? תראה לי מישהו אי-פעם משחר ההיסטוריה שהשתגע בהתקף פאניקה. זה לא דבר.
• • הצעת פרשנות חדשה (לא "אני עומד לקבל התקף לב", אלא "המקום הזה מביא לי את הג'ננה"; לא "זה לעולם לא ייגמר" אלא "חצי שעה ואני אחרי"; משימות כמו לשים לב לזמן).

חשיפה

אחת השיטות הטובות להתמודד עם פאניקה היא חשיפה (exposure). אם המטופל חושש מודפק גבוה, למשל, לבקש ממנו לקפצץ בקליניקה - לחשוף אותו לתחושה. הרעיון הוא לשבור את ההמנעות, ובכך לשבור את המעגל הפובי. חשיפה לרוב מלווה CBT.

75-95% מהמטופלים לא חווים פאניקה לאחר 8-14 שבועות, ומשמרים את ההישגים גם לאחר שנה-שנתיים. אבל, מה לגבי המקרים שחשיפה וCBT לא עובדים?

• חשיפה קצרה מדי - חשיפה יעילה דורשת חשיפה מלאה וגם חזרה מלאה למצב הרגיל¹¹
• חשיפה חד פעמית ללא התרגלות - המטופלים מייחסים את ההצלחה למזל\אומץ
• התנהגויות מבטיחות (safety behaviours) - התנהגויות מנחמות שמונעות ממך באמת להתמודד עם הפחד¹² .

ומה בדבר אלו שעדיין לא נרפאים?

טיפול פסיכודינאמי

מחקרים ממליצים גם על טיפול דינאמי ממקוד קצר-מועד בהפרעת פאניקה (Milrod) - 24 פגישות (12 שבועות) לאנשים שמלכתחילה לא הצליחו בCBT. הטיפול מניח שיש להתקפי הפאניקה משמעות סמלית, שקשורה בקונפליקט בינאישי לא-מודע. לרוב, מדובר באחר משני נושאים: היפרדות ואוטונומיה¹³ , או קושי בביטוי או הכרה בכעס.

בטיפול דינאמי מגיעים לתובנה כלשהי לגבי המשמעות של התסמינים, ומתייחסים ליחסי ההעברה (transference) בין המטפל\מטופל - המצב שבו המטופל מרגיש את הדברים שהוא מרגיש ומשליך אותם על המטפל¹⁴ .

אגורופוביה⁹

אגורופובי מלווה לעיתים תכופות הפרעות פאניקה. היא נופלת מהאבחנה של פוביה משום שאבחנת פוביה דורשת לפחות שתי מצבים שונים. עד לDSM-V, אגורופוביה הייתה גרורה של הפרעת פאניקה (עם\בלי אגורופוביה), ובDSM-V היא הופרדה לאבחנה נפרדת. זהו ייצוג טוב יותר משום ששיש אנשים אגורופוביים בלי הפרעת פאניקה, למרות שהם נדירים יותר.

מהלך

אגורופוביה מתחילה לרוב בהתקף פאניקה, והאדם בדרך-כלל לא מהפחד מהמקום עצמו אלא מהאפשרות של התקף (הפחד מהפחד). זהו עוד הבדל חשוב מפוביה: אני לא מפחד ממשהו ספיציפי כמו מטוס (שאולי יתקלקל ואני אמות) אלא מאפשרות עמומה (אם אני אפחד ואני תקוע על המטוס?). אגורופוביה קשורה מאוד בחשש מחוסר יכולת לברוח (כמו בשורה של מושבים).

במצבים קיצוניים יותר,¹⁵ אגורופוביה מביאה למצב של לא לצאת מהבית¹⁶ .

אטיולוגיה

אגורופוביה היא בשכיחות lifetime של 4.7%, כשהגיל הממוצע לקבל אבחנה הוא 23-24. ההפרעה נפוצה יותר מפי 2 בקרב נשים¹⁷ .

ההשערה התיאורטית המובילה היא שאגורופוביה נגרמת מפאניקה:

• US - (גירוי לא מותנה) התקף ראשון
• CS - (גירוי מותנה) האגורה⁹
• UR - (תגובה לא-מותנית) חרדה מהתקף
• CR - (תגובה מותנית) הימנעות

ישנה גם השערה שאגורופובים שלא חווה התקף פאניקה הם פשוט חרדים פחות (sub-threshold).

טיפול

טיפול תרופתי (SSRI) וטיפול בחשיפה נמצאו כיעילים.

חשיפה מתחילה פעמים רבות בדמיון ורק אחר כך במציאות (in-vivo).

---

1. התקף פאניקה והפרעת פאניקה הם אותו הדבר, אבל ישנו התקף פאניקה חד-פעמי בלי הפרעת פאניקה. ↩︎

2. פרויד חשב שפוביות מסוימות הם ייצוגים סמליים עמוקים של הנפש, אבל היום אנחנו חושבים שהוא בכלל לא היה בכיוון. ↩︎

3. נירית מספרת, למשל, על מטופל שלה - ילד עם פוביה מכפתורים. היא מתרשמת שקל יותר להביס פוביות כאלו, בלי התשתית הביולוגית. ↩︎

4. בין ההפרעות יש קשר הדוק, והן הופרדו לאור הידע המסוים על OCD, PTSD וכו'. טראומה קשורה ולעיתים מתבטאת בהפרעות חרדה. ↩︎

5. למעשה, הרבה מהלוקים בפאניקה משוכנעים שהם לוקים במשהו פיזי כמו התקף לב - מעל ל25% מאלו שמגיעים למיון עם כאבים בחזה סובלים דווקא מפאניקה. ↩︎

6. מהסיבה הזו, נמצא שלמעשנים יש סיכוי גבוה פי 3 להתקף\הפרעת פאניקה, וכמות מוזגמת של קפה (30 כוסות ביום כזה) גם קשורה. ↩︎

7. ממצא שתומך בהשערה הזו הוא שאפשר 'להדליק' את המערכת אצל בעלי חיים והם יפגינו תסמינים דומים להתקפי פאניקה. ↩︎

8. אבל, הן ממכרות והגוף מתרגל ↩︎

9. מילולית: הפחד מהשוק ↩︎

10. שנבדל מביעותי לילה וסיוטים דומים בכך שהסובל מההתקף מתעורר לגמרי. מחקרים קושרים בין המצב הזה לכניסה\יציאה לשלב החלימה. ↩︎

11. נירית מספרת על מטופלת עם פחד מאוטובוסים (דוגרי - צודקת) שעלתה לאוטובוס, ירדה מהר מהר ואמרה לעצמה, וואו, איזה מזל שלא חטפתי התקף. לא רק שזה לא עזר - זה חיזק את האימה מאוטובוסים ↩︎

12. המטופלת של נירית, למשל, פחדה גם מתחנות אוטובוס. היא הסכימה לעבור בתחנה, אבל רצה - וזה ניחם והקל עליה, אבל היא לא באמת נחשפה. ↩︎

13. בעולם הפסיכודינאמי יש תיאוריה שאין בהתחלה דבר כזה תינוק בעולם, אלא רק מכלול כזה של תינוק-אם, שצריך בסופו של דבר לנתק. ↩︎

14. נירית מזהירה ש12 שבועות זה קצת קצר מדי במקרה של מטופלים שממש רוצים לרצות את המטפל - הם מתקשים, למשל, לכעוס עליו. ↩︎

15. נירית מספרת על מטופלת אגורופובית שהבן שלה היה עושה לה את כל הסידורים, וככה גם אפשר לה את ההמנעות שחזקה את ההפרעה (וגם משחקת על הקושי הפסיכודינאמי באוטונומיה...) ↩︎

16. מתברר שזו בעיה. Uh oh. ↩︎

17. הפרעות פאניקה ככלל נפוצות בהרבה בקרב נשים ↩︎